Metabolisches Syndrom: Das tödliche Quartett

Ziel jeder Diabetestherapie ist die Normalisierung des erhöhten Blutzuckers, um Akutkomplikationen und diabetesassoziierte Folgeschäden zu vermeiden. Konkret gilt die Empfehlung, den HbA1c unter 7 Prozent (< 53 mmol/mol) zu senken.

Unter den oralen Antidiabetika ist Metformin Mittel der ersten Wahl, möglichst zunächst als Monotherapie. Später kann es mit weiteren Antidiabetika kombiniert werden. Das Biguanid

• verbessert die Glucoseaufnahme im Fettgewebe und der Skelettmuskulatur,
• hemmt die hepatische Neubildung von Glucose und
• hat einen günstigen Effekt auf das Körpergewicht.

Orale Sulfonylharnstoffe (z. B. Glibenclamid, Glimepirid) hingegen führen zu einer Gewichtszunahme und sind daher nicht bei Diabetikern mit Adipositas geeignet. Zudem sollen diese Wirkstoffe die Erschöpfung der Betazellen beschleunigen.

Weitere häufig verordnete Therapieoptionen sind Gliptine (DPP4-Hemmer, z. B. Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin) und Inkretin-Mimetika (GLP-1-Agonisten, z. B. Exenatid, Liraglutid, Lixisenatid) dar. Letztere sind allerdings keine oralen Antidiabetika im engeren Sinne, denn sie werden zu festgelegten Zeiten subkutan gespritzt. Die neueste Wirkstoffklasse, die SGLT-2-Inhibitoren (z. B. Dapagliflozin, Empagliflozin), ist oral einzunehmen.

Ein großer Teil der Patienten mit Typ-2-Diabetes wird zudem mit Insulin behandelt. Da bei den meisten von ihnen die körpereigene Insulinproduktion im Laufe der Jahre stark nachlässt, sind sie auf das Spritzen von Insulin angewiesen.

Hauptziel der Blutdrucksenkung ist es, kardiovaskuläre Ereignisse zu vermeiden.

In der NVL wird ganz pragmatisch empfohlen, dass jeder Patient auf Werte unter 140 mmHg systolisch und 90 mmHg diastolisch eingestellt werden sollte. Dabei gibt es aber je nach individueller Risikoeinstufung einen Zielkorridor nach unten bis auf 120/70 mmHg, in Einzelfällen kann jedoch auch ein Druck von bis 160/90 mmHg akzeptabel sein.

Auch die ESH-Leitlinie sieht einen Zielbereich vor. Grundsätzlich sind hier ebenso Werte unter 140/90 mmHg anzustreben, bei Jüngeren möglichst  unter130/80 mmHg und bei Menschen ab 65 Jahren unter 140/80 mmHg. Wenn möglich sollte der niedrigere Zielwert erreicht werden. Dies gilt sogar für Hochbetagte, also Patienten über 80 Jahre.

Die Europäische Kardiologengesellschaft (ESC) empfiehlt hingegen in ihrer Leitlinie gleich pauschal, dass für den systolischen Blutdruck ein Zielbereich von 120 bis 129 mmHg erreicht werden soll – sofern das vertragen wird. Selbst gebrechliche Patienten und Senioren über 85 Jahre sollten so eingestellt werden, wobei bei diesen Personen ein großzügiger, individuell verträglicher Zielwert angestrebt werden kann, der aber möglichst unter 140/90 mmHg liegen sollte.

Bei einem erhöhten Blutdruck, also Werten zwischen 120/70 und 139/89 mmHg, müssen nach ESC-Leitlinie nicht gleich Medikamente zum Einsatz kommen. Erste Maßnahme sind vielmehr Lebensstiländerungen. Sollte der Blutdruck dann immer noch bei 130/80 mmHg und mehr liegen, lautet die Leitlinienempfehlung der ESC, eine medikamentöse Therapie zu beginnen, um den angestrebten Zielbereich zu erreichen (systolischer Blutdruck von 120 bis 129 mmHg). Bluthochdruck, also Werte über 140/90 mmHg, wird je nach individuellem kardiovaskulären Risiko entweder allein durch Änderungen des Lebensstils oder durch eine zusätzliche medikamentöse Therapie behandelt. Beträgt das Zehn-Jahres-Risiko beispielsweise weniger als fünf Prozent, kann eine Lebensstilmodifikation bereits ausreichend sein.

Die europäischen Leitlinien (ESH und ESC) empfehlen gleich zu Beginn der Arzneimitteltherapie eine Kombinationstherapie als Standard. Eine Monotherapie kann beziehungsweise soll nur bei bestimmten Patientengruppen bevorzugt werden. Unter anderem bei

• Personen über 85 Jahren,
• gebrechlichen Patienten,
• Patienten mit orthostatischer Hypotonie und
• Patienten mit erhöhtem (nicht hohem!) Blutdruck.

Die Nationale Versorgungsleitlinie sieht hingegen die Kombination nur als optionale Alternative zur initialen Monotherapie vor.

Bei der Kombinationstherapie soll mit einer niedrigdosierten Zweierkombination begonnen werden. Dafür stehen zur Auswahl:

• ACE-Hemmer (z. B. Captopril, Enalapril, Lisinopril oder Ramipril) beziehungsweise
• Angiotensin-Rezeptor-Blocker (z. B. Candesartan, Irbesartan oder Losartan)

und/oder

• Calciumkanalblocker (Dihydropyridine, z. B. Amlodipin)

und/oder

• Diuretikum (Thiazide und thiazidähnliche Diuretika, z. B. Chlortalidon oder Hydrochlorothiazid).

Betablocker sind nur eine ergänzende Option bei entsprechender Indikation (Angina pectoris, nach Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, zur Kontrolle der Herzfrequenz).

Wird das Therapieziel nach ein bis drei Monaten nicht erreicht, erfolgt eine Umstellung auf eine niedrigdosierte Dreier-, gegebenenfalls Viererkombination. Erst, wenn der Blutdruck weiterhin nicht ausreichend sinkt, erfolgt eine Dosiserhöhung.

Bei den Lipiden gibt es keinen einheitlichen Zielwert. Vielmehr richten sich die angestrebten Zielwerte nach dem individuellen kardiovaskulären Risiko. Reichen vermehrte Bewegung und eine Ernährungsumstellung nicht aus, um die angestrebten Werte zu erreichen, kommen zusätzlich Medikamente zum Einsatz.

Für das Lipidmanagement stehen verschiedene Wirkstoffklassen zur Verfügung. Da das vorrangige Ziel ist, kardiovaskuläre Ereignisse zu verringern, werden bei Patienten mit einer Hypertriglyceridämie auch primär die LDL-Cholesterinzielwerte angestrebt. Die Vorgehensweise ist damit genauso, wie es auch bei anderen Fettstoffwechselstörungen praktiziert wird, um kardiovaskulären Erkrankungen vorzubeugen. In Abhängigkeit vom ermittelten individuellen kardiovaskulären Risiko (niedrig, moderat, hoch, sehr hoch) werden leitliniengerecht unterschiedliche LDL-Cholesterin Zielwerte angestrebt:

Dafür kommen verschiedene Lipidsenker im Sinne einer Stufentherapie zum Einsatz. Begonnen wird immer mit Statinen. Obwohl sie primär das LDL-Cholesterin senken, haben sie auch einen positiven Effekt auf die Triglyceride. Besonders gute Effekte lassen sich mit Atorvastatin und Rosuvastatin erzielen.

Ist unter der Statin-Therapie keine hinreichende LDL-Senkung möglich, kommen sukzessive weitere Lipidsenker hinzu (intensivierte Statin-Therapie). Hierbei spielen in der Praxis der Cholesterin-Resorptions-Hemmer Ezetimib, die Bempedoinsäure sowie die PCSK9-Inhibitoren die größte Rolle. Als Monotherapie werden diese Substanzen nur selten verordnet, meistens erfolgt eine Kombinationstherapie.

Ist der LDL-Cholesterinzielwert erreicht, wird in Abhängigkeit vom individuellen kardiovaskulären Gesamtrisiko und vom Ausmaß der Hypertriglyceridämie entschieden, ob zusätzlich eine spezifische Therapie für die Hypertriglyceridämie erfolgen soll. Bei Triglyceridwerten über 400 mg/dl (4,7 mmol/L) wird eine medikamentöse Therapie grundsätzlich erwogen, da man davon ausgeht, dass bei diesen Patienten intermittierend (zum Beispiel postprandial oder bei Alkoholkonsum) sehr viel höhere Werte (teilweise >1000 mg/dl, 11,4 mmol/l) erreicht werden.

Zur Senkung der Triglyceride kommen vor allem Fibrate zum Einsatz. Mit ihnen lassen sich die Werte um 20 bis 70 Prozent reduzieren. Zudem haben Omega-3-Fettsäuren in hoher Dosierung (> 1,5 bis 2 g Icosapentethyl plus 1,2 bis 1,5 g Doconexentethyl täglich) einen Triglycerid-senkenden Effekt (etwa 25 bis 30 Prozent). Allerdings ist der Nutzen von Omega-3-Fettsäuren umstritten, da trotz der positiven Effekte auf den Triglyceridspiegel das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse nur geringfügig sinkt. Hingegen erhöhen nach neuer Studienlage hoch dosierte Produkte bei Personen mit Herzerkrankungen das Risiko für gefährliches Vorhofflimmern.

Die Autorin versichert, dass keine Interessenkonflikte im Sinne von finanziellen oder persönlichen Beziehungen zu Dritten bestehen, die von den Inhalten dieser Fortbildung positiv oder negativ betroffen sein könnten.