Pille und Pille Danach: Sicher beraten, sicher verhüten

Die neueren Gestagene in den KOK zeichnen sich dadurch aus, dass sie nicht nur eine verhütende Wirkung ausüben, sondern noch über verschiedene Partialwirkungen verfügen, zum Beispiel

• androgen,
• antiandrogen,
• antimineralocorticoid

Je nach Art des Gestagens und dem Zeitpunkt ihrer Entwicklung erfolgt eine Einteilung der KOK in verschiedene Generationen. Die älteren Präparate enthielten vor allem Norethisteron (Pille der ersten Generation), später wurde Levonorgestrel in unterschiedlichen Konzentrationen der häufigste Kombinationspartner (Pille der zweiten Generation). Beide Gestagene verzeichnen androgene Eigenschaften. Diese sind zwar meistens nicht klinisch relevant, können aber bei Frauen mit entsprechender Disposition zu Nebenwirkungen wie Akne, fettiger Haut (Seborrhoe) oder Haarausfall führen.

Inzwischen bereichern viele weitere neu entwickelte Gestagene die Pillenvielfalt. Ihre Verwendung wird individuell auf die Bedürfnisse der Pillenverwenderin abgestimmt. So sollen Pillen der dritten Generation mit Gestagenen wie Desogestrel, Gestoden und Norgestimat keine (oder weniger) androgene Effekte aufweisen.

Drospirenon, Chlormadinon, Dienogest und Nomegestrol sind Gestagene mit antiandrogener Aktivität und zählen zu den Pillen der vierten Generation. Sie werden zur Empfängnisverhütung bei Frauen mit starker Akne, Seborrhoe oder Androgenisierungs-Erscheinungen verordnet. Zum Beispiel bei vermehrter Körperbehaarung (Hirsutismus) oder beim Polyzystischen Ovarialsyndrom (PCOS). Drospirenon kommt darüber hinaus bei Frauen mit Wassereinlagerungen (Ödemen) aufgrund antimineralocorticoider Eigenschaften zur Anwendung.

Allerdings ist der Behandlungsvorteil der neueren Gestagene gegenüber den älteren umstritten, da sich ihr Nutzen-Risiko-Verhältnis durch eine höhere Thrombosegefahr verschlechtert. Als risikoarm gelten Pillen mit Levonorgestrel und Norethisteron. Hingegen wurde bei KOK mit Gestagenen der dritten Generation (Desogestrel, Gestoden, Norgestimat) ebenso wie mit Dienogest (vierte Generation) ein höheres Thromboserisiko als bei solchen der zweiten Generation festgestellt.

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) rät daher dazu, insbesondere Frauen unter 30 Jahren Levonorgestrel-haltige KOK zu verschreiben, da diese ein vergleichsweise niedriges Risiko für venöse Thromboembolien aufweisen. Da das Risiko für Thrombosen mit der Östrogen-Dosis korreliert, sollten die Levonorgestrel-haltigen Kombinationspräparate Ethinylestradiol in einer Dosierung von 30 µg oder weniger enthalten. Derartige Gestagen-Östrogen-Kombinationen gelten als Methode der ersten Wahl für die Erstverordnung bei Frauen ohne Kontraindikationen oder spezielle Begleiterkrankungen beziehungsweise bei Frauen mit erhöhtem Thromboserisiko. Zudem weist die Arzneimittelbehörde in diesem Zusammenhang explizit darauf hin, dass hormonelle Kontrazeptiva keine Lifestyle-Produkte sind, sondern Arzneimittel, die mit Risiken verbunden sein können. Ihre Verordnung dürfe nicht aus kosmetischen Gründen erfolgen.

Minipillen haben den Vorteil, dass sie durch die Abwesenheit der Östrogenkomponente einen geringeren negativen Einfluss auf das Gerinnungssystem und damit ein niedrigeres Thromboserisiko als die kombinierten Varianten aufweisen. Zudem werden weitere östrogenbedingte Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit, Ödeme, Mastodynie) sowie zyklusabhängige Beschwerden (z. B. Dysmenorrhö, prämenstruelles Syndrom, Hypermenorrhö, menstruelle Migräne) vermieden. Die orale GOP ist damit für einen erweiterten Personenkreis geeignet, beispielsweise für Frauen mit Hypertonie, Migräne ohne Aura oder Raucherinnen.

Ebenso können sie bei Frauen angewendet werden, für die eine Therapie mit Östrogenen kontraindiziert ist (z. B. nach Thrombose, Herzinfarkt, Schlaganfall). Minipillen sind auch für die Stillzeit zugelassen, da sie keine negative Wirkung auf die Milchproduktion haben. Mit ihrer Einnahme sollte frühestens sechs Wochen nach der Entbindung begonnen werden.

Die Einnahme einer Minipille mit Levonorgestrel oder Desogestrel erfolgt täglich ohne Pause (28 hormonhaltige Tabletten pro Blister). Das Präparat mit Drospirenon wird nach dem 24+4-Schema appliziert. Durch die kontinuierliche Gestagengabe verändert sich das Blutungsmuster. Meist wird die Menstruation schwächer und die Zahl der Blutungstage nimmt ab. Häufig wird gar keine Blutung mehr ausgelöst (Amenorrhö), was von vielen Frauen positiv aufgenommen wird. Als meist unangenehm werden hingegen die Schmier- und Zwischenblutungen empfunden, die vor allem in den ersten Einnahmemonaten möglich sind.

Zudem ist unter Umständen bei der Einnahme der GOP eine größere Disziplin gefordert, damit die kontrazeptionelle Sicherheit gegeben ist. Während bei den KOK der Einnahmezeitpunkt in der Regel um bis zu zwölf Stunden überschritten werden darf, ist das vertretbare Einnahmefenster von dem jeweiligen Gestagen der Minipille abhängig. So müssen Präparate mit Levonorgestrel innerhalb eines sehr kleinen Einnahmefensters eingenommen werden. Bereits ab einer Verspätung von drei Stunden ist der Verhütungsschutz nicht mehr gewährleistet. Die moderneren Minipillen mit Desogestrel erlauben hingegen eine maximale Überschreitung des Einnahmezeitpunktes um zwölf und die mit Drospirenon sogar um 24 Stunden.