Sodbrennen: Ärger mit der Magensäure

Bringt eine Änderung der Lebensgewohnheiten nicht die gewünschte Symptomlinderung, sind Antireflux-Medikamente eine zusätzliche Behandlungsmöglichkeit. Hierfür stehen verschiedene Substanzgruppen zur Auswahl.

Obgleich alle medikamentösen Optionen theoretisch auch bei regelmäßigen und stärkeren Refluxbeschwerden zur Anwendung kommen können, sollten im Rahmen der Selbstmedikation nur gelegentliche oder leichte, unkomplizierte Säureprobleme behandelt werden.

Neben magensäureneutralisierenden Antazida und Alginaten werden vor allem Protonenpumpeninhibitoren (PPI) zur Reduktion der Magensäureproduktion eingesetzt. In den letzten Jahren hat der Wunsch nach einem PPI im Apothekenalltag stark zugenommen. Kunden kaufen wiederholt rezeptfreie Präparate. Doch nicht alle Betroffenen haben zuvor beim Arzt das Säureproblem abklären lassen. Viele lösen aber auch ein Rezept über PPI ein, was die hohen Verordnungszahlen für PPI widerspiegelt.

PPI werden häufig als „Magenschutz“ zur Vorbeugung von Schleimhautschäden bei einer langfristigen oder hochdosierten Einnahme von NSAR verordnet.

Eine großzügige und oft langfristige Verordnung von PPI hat sich in den letzten Jahren in den ärztlichen Praxen geradezu fest etabliert. PPI stellen momentan den Goldstandard bei der Behandlung von Refluxbeschwerden aller Art dar, häufig auch als Dauerverordnung.

Experten machen aber inzwischen vermehrt auf die Nebenwirkungen der PPI aufmerksam, gerade bei Langzeiteinnahme (z. B. Verdacht auf ein erhöhtes Risiko, eine Osteoporose oder eine Demenz zu entwickeln). Zudem betonen sie, dass nicht jeder Patient mit Reflux PPI benötigt.

Die aktuelle, überarbeitete S2k-Leitlinie „Gastro­ösophageale Refluxkrankheit und eosino­phile Ösophagitis“ hat auf die Warnung und Kritik einer zu leichtfertigen Dauerverordnung von PPI reagiert. Sie setzt die Bedeutung der PPI bei der Behandlung der GERD herab, indem sie Therapiemaßnahmen anders gewichtet. Lebensstilbeeinflussende Faktoren erhalten einen höheren Stellenwert, zudem sollen nicht automatisch PPI verordnet werden. Sollten sie erforderlich sein, dann nicht unbedingt bei jedem Patienten zur Dauertherapie. Ziel ist, durch die neue Herangehensweise eine Übertherapie mit PPI zu vermeiden.

Während GERD mit kompliziertem Verlauf weiterhin immer eine PPI-Dauertherapie erfordert, kann bei GERD ohne zusätzlich vorliegende Risikofaktoren oder Alarmsymptome unter Umständen auf PPI verzichtet werden. Bei ausreichender Symptomkontrolle können dann vielmehr alternative Antireflux-Therapeutika wie Antazida, Alginate oder Heilerde infrage kommen. Sollten PPI bei leichten Fällen erforderlich sein, werden sie symptomorientiert, also nur als Akut- oder Bedarfstherapie angewendet.

Mit der aktuellen Leitlinie bekommt das traditionelle Antazidum Heilerde einen neuen Stellenwert und wird bei unkomplizierten Beschwerden empfohlen.

Protonenpumpeninhibitoren gelten als die wirksamsten Therapeutika unter den magensäurereduzierenden Arzneimitteln. Sie können nachhaltig die Magensäureproduktion drosseln und so für eine starke und lange Symptomfreiheit von bis zu 24 Stunden sorgen. Allerdings sind schnell die Grenzen der Selbstmedikation erreicht.

PPI sind nur in niedriger Dosierung (20 Milligramm (mg)) für eine maximale Anwendungsdauer von 14 Tagen ohne Rezept erhältlich. Von den inzwischen sechs zugelassenen PPI stehen Omeprazol, Pantoprazol und Esomeprazol (S-Enantiomer von Omeprazol) zur Behandlung leichter Beschwerden im Rahmen der Selbstmedikation rezeptfrei zur Verfügung, wobei Esomeprazol die stärkste Wirksamkeit zugesprochen wird.

PPI wirken systemisch. Alle Substanzen sind Prodrugs, die im sauren Milieu in einen aktiven Metaboliten, den eigentlichen Wirkstoff, überführt werden. In den Belegzellen der Magenschleimhaut hemmen sie irreversibel die membranständige Protonenpumpe, die H⁺/K⁺-ATPase, wodurch die Bildung von überschüssiger Salzsäure in den Belegzellen verhindert wird.

PPI inhibieren nur aktive Pumpen. Da in der Regel nicht alle Pumpen gleichzeitig aktiv sind, werden sie nicht alle zugleich blockiert, sondern sukzessive bei wiederholter Anwendung. Damit unterdrücken sie die Säureproduktion nicht abrupt, sondern ihre Wirkung setzt zeitversetzt ein. Maximale Effekte stellen sich nach zwei bis drei Tagen ein.

PPI verfügen zudem über einen mukosaprotektiven Effekt, da durch die PPI-bedingte pH-Erhöhung im Magen die Umwandlung von Pepsinogen in Pepsin verringert wird. Dies führt zu einem zusätzlichen Schutz der Schleimhäute im Magen, der Speiseröhre und im laryngopharyngealen Bereich vor dem Einfluss von Pepsin.

Auf die aggressiven Gallensäuren haben PPI keinen Einfluss, da diese bei einem pH-Wert von 5 bis 8 noch aktiv sind.

Von Vorteil ist, dass PPI aufgrund ihrer 24-stündigen Wirkdauer nur einmal täglich eingenommen werden müssen. Die Einnahme erfolgt nüchtern, vorzugsweise morgens 30 bis 60 Minuten vor dem Frühstück. Dann können die PPI nach ihrer Resorption im Dünndarm noch rechtzeitig über die Blutbahn zur Belegzelle gelangen und die bei den Mahlzeiten aktiven Protonenpumpen hemmen. Das bedeutet aber auch, dass dann nach 30 bis 60 Minuten etwas gegessen werden muss.

Aufgrund der Instabilität der PPI im sauren Milieu werden die Wirkstoffe in magensaftresistenten Darreichungsformen verabreicht, die weder zerbissen noch geteilt werden dürfen. Und das wiederum ist der Grund dafür, dass PPI nüchtern genommen werden müssen. Während einer Mahlzeit steigt der pH-Wert an und der magensaftresistente Überzug könnte sich auflösen. Eine Ausnahme bezüglich des Teilens stellen Kapseln dar, die mit speziellen Pellets gefüllt sind (MUPS, Multiple Unit Pellet System). Diese können geöffnet werden, da bei ihnen die einzelnen Pellets magensaftresistent überzogen sind.

Vorsicht ist bei der gleichzeitigen Einnahme anderer Medikamente geboten, da PPI als CYP2C19-Inhibitoren mit Arzneimitteln interagieren können, die CYP-abhängig metabolisiert werden (z. B. Johanniskraut, Diazepam, Phenytoin, Clopidogrel).

Es gibt Hinweise, dass eine Dauereinnahme von PPI (länger als ein Jahr) mit einem erhöhten Osteoporose- und Frakturrisiko verbunden ist. Sinnvoll ist bei Langzeitanwendung daher die zusätzliche Einnahme von Calcium und Vitamin D.

Zudem ist eine Supplementierung von Magnesium und Vitamin B₁₂ sinnvoll. Beide Mikronährstoffe benötigen für ihre Resorption ein saures Magenmilieu, was unter einer PPI-Behandlung nicht mehr gewährleistet wird. Die verringerte Vitamin-B₁₂-Aufnahme ist auf die unter PPI-Einnahme reduzierte Produktion des Intrinsic Factors zurückzuführen. Dieser ist für die Vitamin-B₁₂-Resorption im Dünndarm notwendig und wird – wie die Magensäure – von den Belegzellen des Magens gebildet. Hohe Dosen können auch ohne Beteiligung des Intrinsic Factors resorbiert werden.

Das Absetzen eines PPI erfordert ein langsames Ausschleichen. Wird die Einnahme abrupt beendet, kommt es meistens zu einem Säurerebound, das heißt zu einer überschießenden Produktion von Magensäure.