Bluthochdruck: Silent Killer

Alle aktuellen Leitlinien – die Nationale Versorgungsleitlinie Hypertonie (NVL, 2023), die Leitlinie der European Society of Hypertension (ESH, 2023) und die Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC, 2024) – stellen die Diagnose Bluthochdruck übereinstimmend ab Werten von über 140/90 mmHg. Die ESC ergänzt darüber hinaus die Kategorie „erhöhter Blutdruck“, die systolische Werte zwischen 120 und 139 mmHg umfasst.

Unterschiede bestehen sowohl hinsichtlich der angestrebten Zielwerte als auch im therapeutischen Vorgehen. Gemeinsames übergeordnetes Ziel aller Empfehlungen ist die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse und der Gesamtmortalität.

Ob und ab wann eine antihypertensive Therapie eingeleitet wird, orientiert sich am individuellen kardiovaskulären Gesamtrisiko. Das wiederum wird unter anderem von Begleiterkrankungen, Alter und weiteren Risikofaktoren beeinflusst.

Therapeutisch verfolgt die NVL ein pragmatisches, stufenweises Vorgehen, bei dem zunächst Lebensstilmaßnahmen und – je nach Ausprägung – eine medikamentöse Therapie begonnen und bei Bedarf eskaliert wird.

1. Bei Werten im Bereich von 140 bis 159/90 bis 99 mmHg kann zunächst versucht werden, durch nicht-medikamentöse Maßnahmen den Blutdruck ausreichend zu senken.
2. Persistiert die Hypertonie oder besteht ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, werden blutdrucksenkende Medikamente empfohlen.
3. Ab Blutdruckwerten von über 160/100 mmHg sollte unmittelbar eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden. Im Gegensatz zu europäischen Leitlinien wird initial häufig eine Monotherapie mit einem Wirkstoff aus den Hauptklassen RAAS-Blocker (ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten), Calciumkanalblocker oder Diuretika) begonnen.
4. Wird der Zielblutdruck nicht erreicht, erfolgt eine schrittweise Eskalation zur Kombinationstherapie bis hin zur Dreifachkombination.

Die ESH empfiehlt – neben konsequenten Lebensstilmaßnahmen – in den meisten Fällen frühzeitig eine medikamentöse Behandlung. Bei Blutdruckwerten von über 160/100 mmHg oder bei hohem kardiovaskulärem Risiko sollte unmittelbar eine Pharmakotherapie begonnen werden. Auch bei Werten zwischen 140 und 159/90 und 99 mmHg wird in der Regel eine medikamentöse Therapie empfohlen, gegebenenfalls nach einer kurzen Phase nicht-medikamentöser Maßnahmen bei niedrigem Risiko.

1. Bevorzugt wird dabei eine initiale Kombinationstherapie aus zwei Wirkstoffen, meist als Fixkombination in einer Tablette, typischerweise bestehend ein RAAS-Blocker in Kombination mit einem Calciumkanalblocker oder einem Thiazid beziehungsweise Thiazid-ähnlichen Diuretikum.

Die ESC verfolgt ein ähnliches Vorgehen, jedoch mit schnellerer Therapieintensivierung, um insgesamt rascher niedrigere Blutdruckwerte zu erreichen. Ihrer Auffassung nach ist eine alleinige Lebensstiltherapie bei Werten über 140/90 mmHg in der Regel nicht ausreichend, sodass konsequent eine sofortige Kombination aus Lebensstiländerung und medikamentöser Therapie empfohlen wird.

1. Ihr Vorgehen bei einem erhöhten Blutdruck, also systolischen Werten zwischen 120 und 139 mmHg, ist etwas anders. Hier stehen gemäß ESC-Empfehlung zunächst Lebensstiländerungen im Vordergrund. Eine medikamentöse Therapie wird in diesem Bereich vor allem bei Patienten mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko empfohlen, um den angestrebten Zielbereich (systolischer Blutdruck von 120 bis 129 mmHg) zu erreichen.
   Die ESC empfiehlt – analog zum Vorgehen der ESH – bereits initial bevorzugt eine Zweifachkombination, in der Regel als Fixkombination in einer Tablette. Eine Monotherapie stellt – anders als in der deutschen Leitlinie – die Ausnahme dar und ist nur für ausgewählte Patientengruppen vorgesehen, etwa bei sehr alten oder gebrechlichen Patienten, bei orthostatischer Hypotonie oder bei nur leicht erhöhten Blutdruckwerten.
2. Wird das Therapieziel innerhalb von ein bis drei Monaten nicht erreicht, erfolgt bei beiden europäischen Leitlinien eine Eskalation auf eine Dreifachkombination dieser Wirkstoffklassen, vorzugsweise ebenfalls als Fixkombination.
3. Bei weiterhin unzureichender Blutdruckkontrolle kommen zusätzliche Medikamente wie ein Mineralocorticoidrezeptor-Antagonist (z. B. Spironolacton) infrage. Eine Dosiserhöhung der eingesetzten Substanzen kann dabei parallel oder schrittweise erfolgen.