Lungenentzündung: Achtung, lebensgefährlich!

Bei durch Bakterien verursachten Pneumonien ist eine Antibiose Therapie der Wahl. Je eher das Antibiotikum gegeben wird, desto besser sind die Chancen, dass die Entzündung ohne Komplikationen ausheilt. Um keine Zeit zu verlieren, wird mit einem Breitbandantibiotikum gestartet (kalkulierte Antibiotikatherapie).

Parallel kann im Labor eine genaue Bestimmung des Krankheitserregers aus Blut, Urin (Legionellen- und Pneumokokken-Antigen) oder abgehustetem Bronchialsekret erfolgen. Eine mikrobiologische Diagnostik wird auch bei ambulant erworbenen Pneumonien durchgeführt. Vor allem bei Risikopatienten, da bei ihnen mit schweren Verläufen und lebensbedrohlichen Komplikationen gerechnet wird. Aus dem gleichen Grund wird immer eine genaue Erregerbestimmung bei nosokomialen Pneumonien sowie bei Pneumonien bei immunsupprimierten Patienten veranlasst.

Um virale Auslöser zu finden, wird bei Risikogruppen, krankenhauspflichtigen sowie schwer immunsupprimierten Patienten die Erregerdiagnostik noch mit Tests auf RSV, das Coronavirus SARS-CoV-2 und in Pandemiesituationen auch noch mit einer Polymerase-Kettenreaktion auf Influenzaviren komplettiert.

Bei einer leichten, ambulant erworbenen Pneumonie ohne chronische Vorerkrankungen (Komorbidität) verordnet der Arzt leitliniengemäß orales Amoxicillin (3 x täglich 1000 mg). Alternativen sind gemäß der S3-Leitlinie „Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie“ Doxycyclin (Loadingdose 200 mg, dann 1 x täglich 200 mg), Azithromycin (1 x  täglich 500 mg), Clarithromycin (2 x  täglich 500 mg), Moxifloxacin (1 x  täglich 400 mg) oder Levofloxacin (2 x  täglich 500 mg).

Ältere Patienten und Personen, die eine interaktionsrelevante Komedikation benötigen, erhalten Azithromycin. Bei leichten, ambulant erworbenen Pneumonien mit Komorbidität wie einer chronischen Herzinsuffizienz, ZNS-Erkrankung mit Schluckstörungen, schwerer COPD oder bei Patienten, die bettlägerig sind, ist laut Leitlinie Amoxicillin-Clavulansäure über fünf Tage Mittel der Wahl.

Bei Penicillin-Allergie stehen alternativ Moxifloxacin und Levofloxacin zur Verfügung.

Bei mittelschweren Pneumonien erfolgt in der Regel eine Sequenztherapie, bei der Antibiotika zunächst intravenös verabreicht werden. Nach klinischem Ansprechen stellt der Arzt auf eine orale Gabe um. Dabei kann auch die Substanz oder Substanzklasse geändert werden.

Zum Einsatz kommen bei der mittelschweren Pneumonie intravenös Amoxicillin-Clavulansäure (3 x täglich 2,2 g), Ampicillin /Sulbactam (3 bis 4 x täglich  3  g), Cefuroxim (3  bis  4  x täglich 1,5  g), Ceftriaxon (1  x  täglich 2  g) oder Cefotaxim (3  bis  4  x  täglich 2  g), eventuell in Kombination mit einem Makrolid. Das Makrolid soll nach drei Tagen abgesetzt werden, wenn keine atypischen bakteriellen Erreger nachgewiesen worden sind (z. B. Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen).

Patienten mit einer schweren Pneumonie erhalten laut Leitlinie meist initial intravenös Piperacillin/Tazobactam (3 bis 4 x täglich 4,5  g) oder Ceftriaxon beziehungsweise Cefotaxim sowie ein Makrolid für drei Tage.

Bei viralen Pneumonien sind die Behandlungsmöglichkeiten begrenzt. Wurde das Influenza-Virus nachgewiesen, kann eine Behandlung mit dem Neuraminidase-Hemmer Oseltamivir erwogen werden, vor allem bei hospitalisierten Patienten mit Risikofaktoren. Die Therapie sollte innerhalb der ersten 48 Stunden nach Auftreten der ersten Symptome beginnen. Ideal ist die Gabe direkt nach der Exposition.

Da es bei einer Influenza-Infektion häufig zu bakteriellen Superinfektionen kommt (sehr viel häufiger als bei einer Corona- oder RSV-Infektion), empfehlen die Leitlinien Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie, also einem nachgewiesenen Infiltrat und positivem Influenza-Nachweis, selbst bei fehlendem mikrobiologischem Nachweis immer auch antibakteriell zu behandeln.

Bei RSV-Pneumonien kommt nur in ausgewählt schweren Fällen eine antivirale Therapie (z. B. mit Ribavirin) in Betracht. Eine etablierte antivirale Standardtherapie existiert nicht. Bei einer unzureichenden Sauerstoffsättigung erfolgt eine Sauerstoffgabe. Weiterhin stehen im Vordergrund:

• eine Flüssigkeitstherapie (oral /i. v.),
• ein Sekretmanagement (z. B. Absaugen von Nasensekret, Kochsalz-Inhalationen)
• symptomatische Maßnahmen wie die Gabe fiebersenkender und schmerzstillender Medikamente.

Je nach Schwere der Infektion und Komplikationsrisiko wird eine Behandlung ambulant oder im Krankenhaus durchgeführt. Bei ansonsten gesunden Menschen ohne Vorerkrankungen sind meist leichtere Verläufe die Regel. Hier ist bei bakteriellen Pneumonien eine orale antibiotische Therapie zu Hause möglich.

Zusätzlich können symptomatische Maßnahmen die Beschwerden lindern. Ein Abhusten kann beispielsweise durch Inhalationen mit Kochsalz erleichtert werden. Ebenso schaffen Expektorantien Erleichterung. Atemgymnastik kann zusätzlich helfen, den Schleim abzuhusten. Bei trockenem Husten können Antitussiva empfohlen werden. Fieber lässt sich mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) oder mit Paracetamol senken.

Schwere Verläufe gehören in die Klinik, spätestens bei Sauerstoffpflicht. Ebenso Menschen, für die das Risiko für lebensbedrohliche Komplikationen (z. B. Kreislaufzusammenbruch, Lungen- oder Herzversagen oder eine Sepsis) erhöht ist. Dazu zählen zum einen die bereits genannten Risikogruppen (z. B. über 65-Jährige, Personen mit einem geschwächten Immunsystem oder mit bestimmten chronischen Vorerkrankungen) sowie Patienten, die sich im Krankenhaus angesteckt haben (nosokomial erworbenen Pneumonien).

Ebenso müssen Erkrankte, die bereits in den Monaten vor der Lungenentzündung mit Antibiotika vorbehandelt worden sind, häufig stationär aufgenommen werden. Gleiches gilt, wenn eine sichere häusliche Versorgung nicht gewährleistet werden kann.