Alarmsignal: Schmerz verstehen, Schmerzmittel einschätzen 

Bei starken und sehr starken Schmerzen sowie operativen Eingriffen sind Opioide Mittel der Wahl. Sie sind eine medikamentöse Therapieoption in der kurz- (4 bis 12 Wochen), mittel- (13 bis 25 Wochen) und langfristigen Therapie (≥ 26 Wochen) von chronischen Arthrose- und Rückenschmerzen sowie chronischen Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie und Postzosterneuralgie. Kontraindikationen sind primäre Kopfschmerzen sowie funktionelle und psychische Störungen mit dem (Leit) Symptom Schmerz.  

Die Behandlung von chronischen Schmerzen sollte immer ein multimodales Therapiekonzept umfassen, in dem die Opioid-Analgetika nur ein Baustein sind. Gemeinsam mit dem Patienten werden die individuellen Therapieziele und die Maßnahmen festgelegt, um Adhärenz und Verträglichkeit sicherzustellen. So fordert es die Leitlinie.

Opioide sind Agonisten oder Partialagonisten mit unterschiedlicher Affinität an den körpereigenen Opioidrezeptoren und hemmen so die Schmerzweiterleitung im zentralen Nervensystem, also im Rückenmark und im Gehirn. Opioidrezeptoren gibt es auch in der Peripherie, wo die Substanzen Nebenwirkungen, zum Beispiel typischerweise Obstipation hervorrufen. 

Tilidin und Tramadol sind mittelstarke WHO-2-Opioide. Ab einem gewissen oberen Dosisbereich stellt sich ein Ceiling-Effekt ein. Das bedeutet, dass die Wirksamkeit begrenzt und nicht mehr durch Dosiserhöhungen steigerbar ist, während jedoch Nebenwirkungen zunehmen können. 

Tilidin wird mit dem Opioidrezeptor-Antagonisten Naloxon kombiniert. So reduziert sich das Abhängigkeits- und Nebenwirkungsrisiko. Das Prodrug Tilidin wird in der Leber zur Wirkform Nortilidin metabolisiert. Tilidin gibt es in Tropfen- oder Tablettenform. Mit den Tropfen wird eine rasche Wirkung bei geringer Dauer von etwa zwei bis drei Stunden erreicht. Dies ist für akute Schmerzen oder Schmerzspitzen sinnvoll, für eine anhaltende Schmerzlinderung sind Retardformulierungen mit einer Wirkdauer von zwölf Stunden besser geeignet. Aufgrund des Missbrauchsrisikos unterliegen Tilidin-Tropfen der BtMVV.  

Tramadol wirkt analgetisch und hemmt außerdem die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin. Die Begleitwirkung ist vorteilhaft bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen. Auf der anderen Seite sind pharmakodynamische Wechselwirkungen mit serotonergen Substanzen möglich und sollten beachtet werden. Pharmakokinetische Interaktionen können mit Hemmstoffen von CYP 2D6 (z. B. Fluoxetin, Paroxetin, Bupropion) auftreten. Es resultieren dann höhere Plasmaspiegel von Tramadol. 

Retardtabletten werden normalerweise zweimal täglich eingenommen, die Tropfen und unretardierte Arzneiformen werden wegen der kurzen Halbwertzeit drei bis sechsmal verabreicht. Wenn die Wirksamkeit der Tageshöchstdosen nicht ausreichend ist, sollte frühzeitig auf stark wirkende Opioide gewechselt werden.  

Die deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin empfiehlt Tramadol als Therapieoption für einige Tage oder wenige Wochen zur kurzfristigen Analgesie, bevor zu einem Arzneimittel der WHO-Stufe 3 übergegangen wird.

Hochpotente Opioide unterliegen der BtMVV. Hierzu gehören Morphin und Morphinderivate wie Hydromorphon, Buprenorphin, Fentanyl, Oxycodon und Tapentadol. Sie unterscheiden sich in Pharmakokinetik, der analgetischen Wirksamkeit und der Verfügbarkeit in verschiedenen Darreichungsformen.

Klassisches Morphin kann bei Patienten mit Niereninsuffizienz kumulieren und schwere Nebenwirkungen, zum Beispiel Krampfanfälle und Delir auslösen, sodass es heute nicht mehr die erste Wahl der Schmerztherapie ist. 

Buprenorphin hat im Vergleich zu Morphin eine 20- bis 50-mal stärkere Potenz und eine Wirkdauer von zehn Stunden, es kann auch im Rahmen einer Niereninsuffizienz gegeben werden. Außerdem ist es verträglicher, erzeugt nicht so häufig Obstipation und Atemdepression. Als Darreichungsformen gibt es transdermale therapeutische Systeme (TTS) und Sublingualtabletten.  

Fentanyl wird ebenfalls in transdermalen therapeutischen Systemen angeboten. Opioidpflaster stellen eine gleichmäßige Resorption über die Haut ins Blut sicher. Sie eignen sich besonders, wenn Patienten Schluckprobleme oder intestinale Resorptionsstörungen haben. 

Bei Abgabe von TTS sind PTA und Apotheker gefordert, wichtige Anwendungshinweise zu geben, insbesondere wenn es zu einem Wechsel der Dosierungen oder der Hersteller kommt. Die Beladungsmengen und Pflastergrößen können variieren. Auch sollte der Kunde wissen, dass die maximale Wirkung erst zwölf bis 24 Stunden nach Aufbringen auf die Haut zu erwarten ist, aber auch nach Entfernen des Pflasters noch anhält.  

Oxycodon ist etwa doppelt so stark wirksam wie Morphin. Auch hier ist die fixe Kombination mit dem Opioid-Antagonisten Naloxon verfügbar, die die Nebenwirkungsrate und Suchtgefahr senkt. Hydromorphon gilt besonders bei alten Menschen als vorteilhaft. Tapentadol wirkt an den Opioidrezeptoren und zusätzlich als Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Von diesen kombinierten Wirkungen profitieren Patienten mit neuropathischen Schmerzen oder mixed pain.  

Abgesehen von Buprenorphin gibt es für die retardierten Opioide der WHO-Stufe 3 beim Erwachsenen keine Höchstdosierungen. Stark wirkende Analgetika werden individuell dosiert. Ziel sollte die niedrigste mögliche, aber individuell ausreichend hohe Dosierung sein. 

Mittelstarke und starke Opioidanalgetika sollten laut WHO nicht miteinander kombiniert werden. So macht es keinen Sinn, Tilidin mit Oxycodon zusammen zu geben, weil keine Wirksteigerung zu erwarten ist, sich aber die Nebenwirkungen verstärken. 

Die BtMVV regelt die Abgabe und die Verordnungshöchstmengen. In begründeten Einzelfällen kann der Arzt davon abweichen. Häufig ist dies der Fall, wenn die Krankheit entsprechend fortschreitet, zum Beispiel bei Tumorschmerzen. Die Schmerzintensität sollte regelmäßig unter Ruhezustand und unter Belastung mit einer Rating-Skala bestimmt werden. 

Für die tägliche Praxis gelten laut WHO vier Prinzipien für die erfolgreiche Schmerztherapie bei Tumorpatienten als Empfehlung: 

• By mouth: Soweit möglich ist die orale Gabe zu bevorzugen. Die zweitbeste Lösung ist ein transdermales System. Wenn gespritzt werden muss, sollte die subkutane Applikation der intramuskulären vorgezogen werden, weil sie schmerzärmer ist. 
• By the clock: Die Analgetika-Dosen sollen in festen Zeitintervallen gegeben und die Dosierung so lange gesteigert werden, bis eine ausreichende Schmerzlinderung erreicht ist. Eine Notfalldosis bei Durchbruchschmerzen ist eine ergänzende Maßnahme und sollte nicht die nächste Dosis der Basisbehandlung ersetzen. 
• For the individual: Die Arzneistoffauswahl und -dosierung richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen, Vorerkrankungen, Risiken und Komorbiditäten des Patienten. 
• With attention to detail: Heilberufler sollten den Patienten oder Angehörigen einen bundeseinheitlichen Medikationsplan mitgeben, auf dem die Dosierungen und Intervalle verständlich dargestellt sind. Eine gründliche Beratung über Risiken und Nebenwirkungen gehört ebenfalls dazu. So kann der Patient auch bei anderen Ärzten leicht nachweisen, welche Medikamente eingenommen werden und bezüglich Interaktionen beachtet werden müssen.