Neue orale Antikoagulanzien

Wichtige Punkte für die tägliche Beratung in der Apotheke 

1. Therapie-Umstellung
   Wird ein Apothekenkunde von seinem Arzt von einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA), wie Phenprocoumon auf ein NOAK umgestellt, ist zu beachten, dass beide Arzneimittelgruppen sehr große Unterschiede in ihren pharmakokinetischen Parametern aufweisen. Die blutgerinnungshemmende Wirkung der VKA kann sehr gut über den INR-Wert bestimmt werden. Deshalb wird beim Wechsel von einem VKA auf ein NOAK die Einnahme des VKA beendet und der INR-Wert engmaschig überwacht. Mit der Einnahme des NOAK wird in der Regel erst begonnen, wenn der INR-Wert über 2,0 und unter 2,5 liegt.
2. Patientenausweis/Notfall-Pass
   Die Patienten erhalten zu Beginn ihrer Therapie einen Notfall-Pass, den sie immer mit sich führen sollten. Dieser enthält neben Angaben zur Vorerkrankung, Daten zur antikoagulativen Therapie (Substanz, Dosierung) sowie Adressdaten zur Kontaktaufnahme mit dem behandelnden Arzt und der Familie.
3. Adhärenz
   Therapieerfolge lassen sich nur durch das verlässliche Einhalten der Dosis sowie der Dosisintervalle erzielen. Um das zu gewährleisten, sind Patientenschulungen und Schulungen der Angehörigen genauso wichtig, wie Hilfestellungen durch das pharmazeutische Personal. Möglich sind hier Tipps zur täglichen Erinnerung, diese beispielsweise auf dem Handy einzurichten oder Dosier-Boxen zur Aufbewahrung von Arzneimitteln (morgens, mittags, abends) zu nutzen.
4. Was tun bei Dosierungsfehlern?
   Zu den möglichen Dosierungsfehlern gehören die vergessene Einnahme und die versehentliche doppelte Einnahme. Eine vergessene Einnahme kann bis zu zwölf Stunden bei einer einmal täglichen Einnahme und bis zu sechs Stunden bei einer zweimal täglichen Einnahme nachgeholt werden. Nach einer doppelten Einnahme sollte bei einer einmal täglichen Einnahme die Therapie nach 24 Stunden fortgesetzt werden. Eine Doppeldosis bei einer zweimal täglichen Einnahme kann durch Auslassen der nächsten Dosis korrigiert werden. Bei Unsicherheit bezüglich der Einnahme kann zum nächsten Einnahmezeitpunkt die Therapie fortgeführt werden.
5. Was tun bei Blutungen?
   Unter der NOAK-Therapie besteht das Risiko einer erhöhten Blutungsneigung. Sollte es während der Therapie zu starken Blutungen kommen, muss sofort ein Arzt informiert, beziehungsweise die Rettungskette angestoßen werden. Ursachen einer Überdosierung können beispielsweise sein: Fehleinnahme, plötzlich stark eingeschränkte Nierenfunktion oder Arzneimittel-Interaktionen.

Achtung bei folgenden Symptomen:

+ Schmerzen und allgemeines Unwohlsein
+ Kopfschmerzen, Schwindel oder Schwäche
+ ungewöhnliche blaue Flecken
+ Nasenbluten, Zahnfleischbluten
+ lang anhaltende sehr starke Blutungen aus Schnittwunden
+ sehr starke Menstruationsblutungen
+ Blut im Harn
+  Blut im Faeces – erkennbar an rot oder schwarz gefärbten Stuhlgang
+ blutiger Auswurf beim Abhusten
+ blutiges, kaffeesatzartiges Erbrechen

Verhalten vor Eingriffen Das Gerinnungssystem muss bei operativen Eingriffen intakt sein. Für die Beurteilung, ob und wann das Absetzen der NOAK notwendig ist, müssen mehre patientenindividuelle Faktoren berücksichtigt werden. Dazu zählen unter anderem das zu erwartende Risiko, das vom bevorstehenden Eingriff ausgeht. Zu den Niedrigrisiko-Eingriffen sind zahnärztliche Eingriffe, endoskopische Untersuchungen, Biopsien oder das Entfernen von Leberflecken zu zählen. Liquorpunktion, Eingriffe am zentralen Nervensystem oder Operationen zum Ersatz von Knie- oder Hüftgelenken gehören zu den Eingriffen mit höherem Risiko.

Andererseits sind patientenindividuelle Parameter wie Risiko für eine Thromboembolie, das Blutungsrisiko oder die Funktionsleistung der Nieren, die als Hauptausscheidungsorgane fungieren, zu berücksichtigen. Hierfür wird die Kreatinin-Clearance (KrCl) mit herangezogen. Sie ist von Geschlecht, Lebensalter, Körperoberfläche und Ethnie abhängig und muss unter Einbeziehung des gemessenen Serumkreatinins berechnet werden. Je geringer die KrCl ist, umso länger muss vor dem Eingriff pausiert werden.

Für Dabigatran kann die Einnahmepause zwischen 24 und 36 Stunden betragen. Bei den Faktor-Xa-Inhibitoren Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban ist meist eine Pause von 24 bis 48 Stunden ausreichend. Bei ausreichender Blutgerinnung kann die NOAK-Arzneimittel-Therapie direkt nach der Operation fortgesetzt werden. Ein Überbrücken (bridging) der Zwischenzeit zum Beispiel mit Heparinen, wie das bei der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten notwendig ist, wird aufgrund der guten Steuerbarkeit der NAOK nicht benötigt.