SCHMERZEN IM BAUCH

Der Darm ist ein lange Zeit unterschätztes Organ, erst so langsam erahnt man, was er alles kann. Er sorgt für die Nährstoffverdauung und -verwertung, ist das größte Immunorgan des Menschen und reguliert den Flüssigkeitshaushalt. Millionen von Nervenzellen tragen dem umgangssprachlichen Begriff „Bauchgefühl“ Rechnung, außerdem werden im Darm zahlreiche Hormone gebildet. Und dann noch das Darmmikrobiom.

Ein bisschen Anatomie Der Darm beginnt hinter dem Magenpförtner mit dem fünf bis sechs Meter langen Dünndarm und endet mit dem Dickdarm am Anus. Die gesamte Länge beträgt etwa acht Meter. Die Darmschleimhaut ist die innerste Schicht der Darmwand und grenzt an das offene Lumen des Darms. Die gesamte Darmwand besteht aus mehreren Gewebsschichten: der Lamina epithelialis mucosae (einem einschichtigen Zylinderepithel), der Lamina muscula muscularis (einer doppellagigen Schicht aus glatten Muskelzellen) und einer angrenzenden Bindegewebsschicht, der Lamina propria mucosae, die Nervenbahnen, Blutgefäße und Lymphgefäße enthält.

Eine Hauptfunktion der Darmschleimhaut ist die Resorption von Nahrungsstoffen und Wasser. Um ein möglichst große Oberfläche zur Resorption zu haben, besitzen die Epithelzellen Ausstülpungen – die Mikrovilli – die den sogenannten Bürstensaum bilden. Dieser wird von einer Schicht von Kohlenhydratfilamenten, der Glykokalyx, überzogen. Sie schützt die Zelloberfläche vor Selbstverdauung und enthält auch Rezeptormoleküle, die den Transport von Stoffen aus dem Darm in die Zellen regulieren. In der Darmmukosa befinden sich enteroendokrine Zellen, die Hormone zur Steuerung der Magen-Darm-Funktionen produzieren.

Unzählige Einzeller Obwohl oder gerade weil der Darm Billionen von Bakterien, Pilzen und anderen Einzellern sowie Viren beherbergt, ist er gleichzeitig eine wichtige Barriere für die Einwanderung von Krankheitserregern in die Blutbahn. Das Mikrobiom ist für die Verarbeitung unverdaulicher Nahrungsbestandteile verantwortlich, wobei Gase und Stoffe entstehen, die dann über den Stuhl aus dem Körper eliminiert werden. Zu über 90 Prozent besteht die „Darmflora“ aus Bakterien und zwar aus etwa 400 verschiedenen Bakterienarten. Befinden sie sich in einer gesunden Balance, sind auch die pathogenen Vertreter harmlos, überwinden sie jedoch die Barriere der Darmschleimhaut und gelangen sie ins Blut, können sie zu entzündlichen Prozessen und Erkrankungen führen.

Der Darm beherbergt Billionen Bakterien, Pilze, andere Einzeller und Viren, darunter 400 Bakterienarten.

Störungen der Darmfunktion as Spektrum der Darmerkrankungen ist sehr breit. Es reicht von akuten leichten Beschwerden, die durch Nahrungsumstellung, Unverträglichkeiten oder Infekte ausgelöst werden, bis hin zu schweren und chronischen Krankheiten wie Tumoren, Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Typische erste Symptome sind spürbare Verdauungsstörungen. So kommen Betroffene oftmals in die Apotheke und suchen zunächst den Rat von PTA und Apotheker, was gegen Völlegefühl, Blähungen, Verstopfung oder Diarrhö zu tun ist. Eine ärztliche Abklärung ist immer dann notwendig, wenn die Grenzen der Selbstmedikation überschritten sind. Die sogenannten „red flags“ sind: Blut und Schleim im Stuhl, Schmerzen beim Stuhlgang, Fieber, andauernde Beschwerden über mehrere Tage, Dehydratation aufgrund von Durchfällen, Verdacht auf Intoxikationen, möglicher Zusammenhang mit einer Arzneimitteleinnahme und vulnerable Patientengruppen wie Senioren, Schwangere und Kinder.

Irritable bowel syndrom Experten schätzen, dass etwa zehn Prozent der Bevölkerung unter dem Reizdarmsyndrom (RDS) leiden. Der Krankheitsbeginn ist in jungen Altersgruppen zwischen 20 und 40 Jahren festzustellen. Frauen sind öfter betroffen als Männer. Das Reizdarmsyndrom ist weder bösartig, noch wird die Lebenserwartung negativ beeinflusst, dennoch leiden die Patienten sehr darunter. Ursache ist vermutlich eine Störung der „Gehirn-Darm-Achse“. Über die Nervenbahnen, die vom Gehirn in den Magen-Darm-Trakt führen, kommunizieren Gehirn und Bauch miteinander.

Aus diesem Grund reagieren viele Menschen auch auf Nervosität mit vermehrtem Drang, die Toilette aufzusuchen. Das enterische Nervensystem kontrolliert die Muskeltätigkeit in der Darmwand und steuert so Motilität, Ionenfluss und die gastrointestinale Durchblutung. Die Nerven scheinen bei den Betroffenen empfindlicher zu sein als bei Gesunden. Ist die Darmmuskulatur durch ständige Nervenimpulse übermäßig aktiv, treten Darmkrämpfe und Beschwerden auf. Stress und vermehrte seelische Belastung führen häufig zur Verschlimmerung der Beschwerden. Das Essverhalten beeinflusst eher die Symptome, als dass es als Ursache der Erkrankung in Frage kommt. Ziel muss es sein, die betroffenen Menschen in der Apotheke ernst zu nehmen und zur Linderung der Beschwerden Hilfe anzubieten.

Die typischen Symptome wie Bauchschmerzen, Blähungen, Krämpfe und Stuhlveränderungen (Durchfall oder Verstopfung oder im Wechsel) treten überwiegend tagsüber auf und hören nachts auf. Diese Symptome müssen nicht gemeinsam vorliegen, sondern können wechselnd und unterschiedlich stark auftreten. Bestehen die Beschwerden jedoch innerhalb eines Jahres mindestens über drei Monate, ohne dass andere Ursachen festzustellen sind, dann gilt die Diagnose Reizdarmsyndrom als gesichert.

Häufig werden diese Symptome von psychosomatischen Erkrankungen, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Migräne oder Rückenschmerzen begleitet. Klagen die Patienten über Gewichtsverlust, Blut im Stuhl oder Fieber, sollte in jedem Fall der Arztbesuch angeraten werden, um eine schwerwiegende andere organische Erkrankung, wie zum Beispiel Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder Tumorerkrankungen auszuschließen. Spezielle Untersuchungsmethoden, die einen eindeutigen Nachweis für das Reizdarmsyndrom erbringen, existieren nicht, sodass der Arzt zur Diagnosestellung die Krankengeschichte ausführlich abfragen sollte.

Chronisch entzündlich Andauernde Beschwerden, dünnflüssiger Stuhl, Krämpfe, Blähungen und Übelkeit, teilweise auch mit Fieberschüben sollten unbedingt ärztlich abgeklärt werden, können sie doch Anzeichen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa sein. Insbesondere in den vergangenen 50 Jahren ist ein Anstieg der chronisch entzündlichen Erkrankungen zunächst in den westlichen Ländern, mittlerweile aber weltweit zu beobachten.

Klar ist, dass die Ursache ein multifaktorielles Geschehen ist, bei dem die genetische Disposition, psychische Faktoren und das gestörte intestinale Mikrobiom eine Rolle spielen. Ernährungsbedingte Einflüsse scheinen eher untergeordnet zu sein, während das Rauchen in deutlichem Zusammenhang mit Morbus Crohn, nicht aber mit Colitis ulcerosa steht. Ausgelöst werden die Beschwerden durch eine Fehlregulation autoimmunologischer Prozesse. Die Barriereschicht der Darmmukosa ist gestört, sodass Bakterien aus dem Mikrobiom diese überwinden und Immunzellen aktivieren können. Geschieht dies dauerhaft, kommt es zu einer Chronifizierung der Immunantwort und einer ständigen Bildung von Entzündungsmediatoren.

Colitis ulcerosa In Deutschland wird die Zahl der Menschen, die an Colitis ulcerosa erkrankt sind, auf etwa 170 000 Personen geschätzt. Frauen und Männer sind gleichermaßen betroffen und meistens beginnt die lebensbegleitende Darmerkrankung im Alter zwischen 25 und 35 Jahren. Die in Schüben verlaufende entzündliche Krankheit verursacht Geschwüre in der inneren Schleimhaut des Dickdarms. Typischerweise beginnt diese Erkrankung im Mastdarm und schreitet langsam, aber kontinuierlich in obere Darmbereiche fort, bis das gesamte Kolon betroffen ist.

Das wird Pancolitis genannt. Im Gegensatz zu Morbus Crohn befällt die Entzündung nicht den Dünndarm. Die entzündlichen Prozesse betreffen Schleimhaut, Mucosa und Submucosa. Die Patienten klagen über häufige blutig-schleimige Durchfälle, Unterbauchschmerzen, teilweise Fieber und allgemeine Schwäche. Wie stark die Krankheit ausgeprägt ist, ist individuell sehr unterschiedlich. So haben einige Patienten lange beschwerdefreie Intervalle, andere ständige und belastende Schübe.

Morbus Crohn Die geschwürige Erkrankung ist ebenfalls nicht heilbar und verläuft schubweise. Allerdings breitet sich der Morbus Crohn diskontinuierlich im gesamten Verdauungstrakt vom Mund- und Rachenraum bis zum Rektum aus. Außerdem können sich Ulcera durch die gesamte Darmwand entwickeln bis hin zur Fistelbildung. Am häufigsten manifestiert sich die Krankheit im Übergang von Dünndarm in den Dickdarm. Die Symptome sind ähnlich wie bei der Colitis ulcerosa. Dazu treten auch immer mal Entzündungen außerhalb des Darms, zum Beispiel der Augen, der Haut oder der Gelenke auf. Besteht der Verdacht auf einer dieser chronischen Darmerkrankungen, sollte der Kunde an einen erfahrenen Gastroenterologen verwiesen werden.

Gegen die Entzündung vorgehen Laut S3-Leitlinie sollte das primäre Ziel der Behandlung der Colitis ulcerosa das rasche Erreichen einer klinischen Remission, also das Nachlassen der Symptome, und die Bewahrung einer langfristigen steroidfreien klinischen und endoskopischen Remission sein. Ein aktueller Schub kann unterschiedlich schwer ausfallen. Betrifft die Entzündung bei Colitis ulcerosa nur den Enddarmbereich können als erstes lokale Therapeutika wie Rektalsuspensionen mit Aminosalicylaten, auch in Kombination mit Budesonid, zum Einsatz kommen.

Schwere Schübe werden zum Start oftmals mit systemischen Glucocorticoiden behandelt. Sie sollten aber nach Abklingen der akuten Symptome wieder ausgeschlichen werden, um die Nebenwirkungsrate niedrig zu halten. Bei milden Verläufen der Colitis und des Morbus Crohns sind die bewährten Aminosalicylate wie Mesalazin oder Sulfasalzin oral und/oder rektal immer noch Mittel der Wahl für die Akutbehandlung und die Rezidivprophylaxe. Ein weiterer Ansatzpunkt der Therapie ist die Unterdrückung des Immunsystems mit Immunsuppressiva wie Azathioprin und Methotrexat (MTX). Hier ist zu wissen, dass der Wirkungseintritt erst nach einigen Wochen der Therapie zu beobachten ist. Deshalb sollte die Behandlung längerfristig über Monate angesetzt sein.

Bei MTX-Gabe sind die besonderen Applikationsregime, bei den Spritzen die einmal wöchentliche Gabe zu beachten und mit den Patienten zu besprechen. Blutbildveränderungen können unter Immunsuppressiva auftreten und sollten vom Arzt überwacht werden. Ist die Therapie nicht erfolgreich, kann eine Intensivierung mit TNF-alpha-Blockern wie Infliximab oder Adalimumab oder mit Vedolizumab, einem Anti-Integrin-Antikörper, vorgenommen werden. Vedolizumab ist ein neueres Biologikum, das sich gegen Integrine auf der Zelloberfläche von Immunzellen richtet. Es blockiert den Impuls zur Auswanderung von Immunzellen aus dem Blut in das Darmgewebe.

Studien zeigen, dass Patienten mit Colitis ulcerosa besser auf Vedolizumab ansprechen als jene mit Morbus Crohn. Gegen Interleukine wirkt der Antikörper Ustekinumab. Neu im Arsenal der Therapieoptionen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind die JAK-Inhibitoren. Tofacitinib ist der Vertreter, der für die Therapie der Colitis ulcerosa zugelassen ist. Prinzip der neuen Januskinase-Hemmer ist, die Produktion von Zytokinen in der frühen Aktivierungsphase in den Zellen zu blockieren und so die überschießende Entzündungsreaktion zu reduzieren.

Diese neue Wirkstoffgruppe wird auch bei rheumatoiden Erkrankungen erfolgreich zur Unterbrechung des Entzündungsgeschehens eingesetzt. Sie werden oral als Kapseln oder Tabletten eingenommen. Tofacitinib ist ein Substrat von CYP 3A4 und sollte daher nicht mit starken CYP 3A4-Inhibitoren kombiniert werden. Die Therapeutika bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind beratungsintensiv. Problematisch ist, dass viele der Arzneistoffe als Nebenwirkung gastrointestinale Beschwerden hervorrufen können.

Dann wird es schwer zu unterscheiden, ob die Beschwerden durch die Erkrankung oder die Therapie ausgelöst wurden. Fragen Sie in der Apotheke auch regelmäßig die Verträglichkeit der Behandlung ab. Patienten mit schweren Verläufen und komplexen Arzneimittelregimen sollten engmaschig überwacht und betreut werden. So treten bei diesen Patienten auch Nährstoff- und Vitaminmangelerscheinungen auf, die durch gezielte Supplementation behoben werden können.

Wenn Impfungen anstehen, ist an die abgeschwächte Reaktion des Immunsystems durch Immunsuppressiva zu denken. Am besten werden Impfungen in therapiefreien Intervallen vorgenommen. Da bei vielen Patienten der Leidensdruck sehr ausgeprägt ist, können auch alternative unterstützende Maßnahmen wie Entspannungstechniken, der Einsatz von Probiotika oder Flohsamenschalen angeraten werden, sofern der Patient darin eine Verbesserung verspürt.

Zeigen Sie Verständnis: Ihre Kunden haben oft eine kaum erfolgreiche Odyssee von Arzt zu Arzt hinter sich.

Beratung konkret Patienten mit Darmbeschwerden kommen häufig zuerst in die Apotheke. Äußert der Kunde den Wunsch nach einem speziellen Arzneimittel gegen Durchfall, Verstopfung oder Darmkrämpfe, fragen Sie nach, ob die Beschwerden akut oder seit längerer Zeit bestehen. Außerdem müssen weitere Begleitsymptome und die Grenzen der Selbstmedikation abgecheckt werden. Chronische Darmbeschwerden bedürfen immer einer ersten Diagnosestellung durch einen Arzt. Häufig berichten die Patienten von regelrechten Odysseen von Arzt zu Arzt mit nur mäßigem Erfolg.

Im Beratungsgespräch ist daher besonders wichtig, dem Betroffenen Verständnis entgegenzubringen. Aufklärung baut Ängste ab und führt den Kunden dazu, seine Krankheit zu akzeptieren. Gemeinsam wird dann entsprechend der dominanten Symptomatik ein geeignetes Medikament ausgewählt und erläutert. Im weiteren Verlauf des Gespräches sollten Hinweise zur allgemeinen Lebensweise (Ernährung, Bewegung, Entspannung, Rauchstopp und Stressabbau) gegeben werden.

Kunden mit Verordnungen sollten umfassend über die Anwendung informiert werden. Hier können Sie konkret fragen: „Gegen welche Erkrankung sollen Sie das Medikament einnehmen?“. Die Frage nach einem Medikationsplan, um daran Dosierung und Indikation zu besprechen, ist sinnvoll. Auf weitere Arzneimittel und mögliche Interaktionen ist ebenfalls zu achten, besonders bei Verschreibungen von verschiedenen Ärzten.

Den Artikel finden Sie auch in DIE PTA IN DER APOTHEKE 02/2022 ab Seite 14.

Dr. Katja Renner, Apothekerin