TABUTHEMEN – TEIL 2

Männern fällt es häufig schwerer, über unangenehme Dinge zu sprechen als Frauen. Das macht ein Gespräch in der Apotheke bei Tabuthemen nicht gerade leicht. 

Umso wichtiger ist eine einfühlsame, diskrete und kompetente Beratung bei typischen, tabuisierten Männerproblemen.

Der anlagebedingte Haarausfall (androgenetische Alopezie) ist bei Männern ein weit verbreitetes Problem. Er ist in etwa 95 Prozent von Haarausfall bei Männern die zugrunde liegende Ursache und kommt bei etwa zwei Dritteln aller Männer vor. Der Zeitpunkt für den Beginn des Haarverlustes variiert. In seltenen Fällen trifft es bereits Jugendliche, meist zeigen sich Anfang bis Mitte 20 die ersten Symptome.

Auch lassen sich über Verlauf und Ausprägung der androgenetischen Alopezie keine Vorhersagen machen, da der anlagebedingte Haarausfall durch mehrere Gene vererbt wird (polygene Vererbung). Der Haarausfall kann zeitweilig zum Stillstand kommen und dann wieder einen aktiven Schub durchlaufen. Erfahrungsgemäß ist der Verlauf aber um so langsamer, je später die Haare ausfallen.

In der Regel besitzt jeder Mensch zwischen 80 000 und 120 000 Haare auf dem Kopf, von denen er im Rahmen eines natürlichen Erneuerungsprozesses etwa 80 bis 100 Stück am Tag verliert. Bei der androgenetischen Alopezie gehen über einen längeren Zeitraum täglich mehr als 100 Haare aus. 

„Nicht jeder Haarausfall ist immer gleich krankhaft“.

Ursache ist eine genetische Veranlagung, bei der eine erhöhte Empfindlichkeit der Haarfollikel gegenüber Dihydrotestosteron (DHT), einem Metaboliten des männlichen Sexualhormons Testosterons, vorliegt. Der Testosteronspiegel selber ist nicht verändert, sondern liegt im Normbereich.

Vielmehr spielen eine vermehrte Anzahl an DHT-Rezeptoren in den Haarwurzeln ebenso eine Rolle wie eine erhöhte Aktivität des Enzyms 5-Alpha-Reduktase, das für die Umwandlung von Testosteron in DHT verantwortlich ist. Dies führt zu einer Rückbildung von Blutgefäßen (Kapillaren). Dadurch ist die Versorgung der Haarwurzel mit Nährstoffen und Sauerstoff nicht mehr ausreichend gewährleistet, was mit einer Verkleinerung der Haarwurzel einhergeht.

Folge ist, dass die Haare zunehmend feiner werden und sich ihre Wachstumsphase (Anagenphase) verkürzt, weshalb sie schneller ausfallen. Auf lange Sicht kommt es zum Untergang der Haarwurzeln, sodass keine neuen Haare mehr gebildet werden können. Prinzipiell sind auch Frauen nicht vor Haarverlust gefeit, doch unterscheidet sich das klinische Bild der androgenetischen Alopezie geschlechterspezifisch.

Typischerweise schwindet das Haar beim Mann nach dem Hamilton-Schema. Dabei lichtet sich das Haar am Hinterkopf und es bilden sich an der Schläfe durch ein Zurückweichen der Haarlinie Geheimratsecken. Letztendlich kann es beim männlichen Geschlecht zum völligen Schwinden der Haare unter Belassung eines Haarkranzes am unteren Hinterkopfbereich kommen. Bei Frauen ist eine völlige Glatzenbildung hingegen sehr selten, vielmehr wird bei ihnen der Scheitel zunehmend breiter (Ludwig-Schema).

Eine evidenzbasierte leitlinienkonforme Therapie der androgenetischen Alopezie beim Mann ist die Einnahme des verschreibungspflichtigen Finasterids. Der 5-Alpha-Reduktasehemmer hemmt die Bildung von DHT und stoppt damit bei sechs von sieben Männern den Haarausfall. In etwa zwei Drittel der Fälle kann es die Haarwurzeln sogar zu neuem Haarwachstum anregen. Allerdings wirkt Finasterid nur dort, wo sich die Haarwurzeln noch nicht völlig zurückgebildet haben. Zudem muss es kontinuierlich einmal täglich eingenommen werden.

Ebenfalls leitlinienkonform und als Mittel der Wahl im Rahmen der Selbstmedikation gilt die Anwendung Minoxidil-haltiger Topika. Die ursprünglich als orales Antihypertonikum entwickelte Substanz kann in fünfprozentigen Konzentrationen bei etwa 80 bis 90 Prozent der behandelten Männer das Fortschreiten des androgenetischen Haarverlustes verlangsamen.

Äußerlich aufgetragen hat Minoxidil eine gefäßerweiternde Wirkung an den Kapillaren, wodurch die Mikrozirkulation und damit die Versorgung der Haarwurzel verbessert wird. Zugleich werden der Haarfollikel vergrößert und die DNA- und Proteinsynthese in der Haarfollikelzelle stimuliert, was zunächst zur Bildung eines weichen Vellushaares führt. Später wird der neue Haarwuchs dann dicker und dunkler, bis er in Farbe und Struktur annähernd dem vorhandenen Kopfhaar gleicht. Teilweise verdichtet sich auch das Haarkleid wieder.

Minoxidil kann aber nur einen erwünschten Erfolg erzielen, wenn es lebenslang regelmäßig (die Lösung zweimal täglich (morgens und abends), der Schaum einmal täglich) auf die trockene Kopfhaut aufgetragen wird. Therapiepausen sind zu vermeiden. Mit den ersten Effekten ist frühestens nach zehn bis zwölf Wochen Behandlung zu rechnen. Zuvor ist in der Anfangsphase ein verstärkter Haarausfall typisch, was als Shedding-Phänomen bezeichnet wird.

Alternativ kann die topische Applikation einer Alfatradiol-Lösung den Haarverlust eindämmen. Alfatradiol ist ein Isomer des im Körper aktiven Hormons 17-beta-Estradiols, das aber selbst keine hormonelle Wirkung besitzt. Daher ist es auch bei Männern einsetzbar. Die Substanz hemmt in der Kopfhaut das Enzym 5-Alpha-Reduktase, welches Testosteron in das haarwurzelschädigende DHT umwandelt. Alfatradiol muss nur einmal täglich aufgetragen werden. Bei Besserung des Haarausfalls reicht ein Auftragen jeden zweiten oder dritten Tag aus.

Ergänzend können Präparate empfohlen werden, die verschiedene Vitamine (z. B. B-Vitamine, Biotin), Spurenelemente (z. B. Zink) und schwefelhaltige Aminosäuren (z. B. Cystin oder Cystein) enthalten, die das Haarwachstum unterstützen, indem sie die Haarwurzel ausreichend mit den für den Haaraufbau notwendigen Nährstoffen versorgen.

Ein weiteres Problem, was Männer in ihrer Lebensqualität stark beeinträchtigt, aber zugleich nicht gerne nach außen getragen wird, sind Miktionsbeschwerden aufgrund einer Prostatavergrößerung (Prostatahyperplasie). Die Prostata umschließt ringförmig die Harnröhre und hat bei jungen Männern etwa die Größe einer Kastanie. Im Laufe des Lebens nimmt ihr Volumen unter Einfluss von DHT und Estrogen, das bei älteren Männern in höheren Konzentrationen vorliegt, kontinuierlich zu, was als altersbedingte Prostatahyperplasie bezeichnet wird.

Prinzipiell verläuft das Wachstum der Prostata zwar sehr langsam, aber mit progressivem Verlauf. Zwischen dem 40. und 50. Lebensalter wächst das Gewebe besonders rasch. Später verlangsamt sich dieser Prozess wieder, manchmal kommt er sogar zum Stillstand. Zumeist handelt es sich um eine gutartige (benigne) Prostatahyperplasie (BPH). Eine BPH ist auf winzige knotige Gewebeänderungen der Drüse sowie vermehrtes Muskelgewebe, das zur Prostata gehört, zurückzuführen. Sie kann mit einer Gewichtszunahme bis zum Fünffachen des Ausgangswertes einhergehen. 

„Die Prostata sorgt als Teil der männlichen Geschlechtsorgane vor allem für die Beweglichkeit der Spermien“.

Auch wenn bei nahezu jedem Mann ab 75 Jahren eine BPH vorliegt, führt sie nicht bei jedem Betroffenen zu Problemen. Lediglich ein Drittel leidet unter Miktionsbeschwerden, da die Harnröhre durch die Prostatavergrößerung zunehmend eingeengt wird, was mit einer Behinderung des Urinabflusses einhergeht.

Folge sind Blasenentleerungsstörungen, die sich durch eine verzögerte und verlangsamte Harnentleerung (Miktion) mit Nachträufeln und abgeschwächtem Harnstrahl bemerkbar machen. Zusätzlich stellen sich noch irritative Symptome, wie häufiges Wasserlassen (Pollakisurie), nächtlicher Harndrang (Nykturie) und eine schmerzhafte Blasenentleerung (Dysurie) ein. Da diese Symptome auf eine eingeschränkte Speicherkapazität der Blase zurückzuführen sind, spricht man auch von Speicherbeschwerden oder LUTS (lower urinary tract symptoms).

Im späteren Verlauf verbleibt zunehmend Restharn in der Blase, der Erregern die Gelegenheit bietet, sich ungestört zu vermehren und eine Infektion der Harnwege auszulösen. Zudem kann der Harndrang in eine Dranginkontinenz (unkontrollierter Harndrang) münden, die sich mit einem ständigen tropfenweisen Urinabgang bemerkbar macht. Sehr selten ist ein akuter Harnverhalt. Er ist dadurch gekennzeichnet, dass trotz übervoller Blase keine Entleerung stattfinden kann. Krampfartige Schmerzen und eine Wölbung im Unterbauch deuten auf diesen medizinischen Notfall, der eine sofortige ärztliche Behandlung erfordert.

Männer mit Miktionsbeschwerden oder Harnwegsinfekten gehören in ärztliche Obhut. Nur ein Urologe kann durch eingehende Untersuchungen eine benigne Vergrößerung von bösartigen (malignen) Veränderungen (Prostatakarzinom) abgrenzen und einer adäquaten Therapie zuführen. Den ersten Hinweis auf eine vergrößerte Prostata bekommt der Arzt durch eine Tastuntersuchung (Palpation), die vom Enddarm (Rektum) aus erfolgt (digito-rektale Untersuchung).

Eine derartige Untersuchung wird jedem Mann ab dem 45. Lebensjahr als Früherkennungsuntersuchung angeraten, da Tumoren der Prostata bei Männern an erster Stelle der Krebserkrankungen stehen. Um benigne von malignen Vergrößerungen zu unterscheiden, erfolgt bei der jährlichen Vorsorge außerdem eine Blutuntersuchung zur Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA). Dieses Eiweiß ist in dem von der Prostata produzierten Sekret enthalten und macht das Sperma dünnflüssiger.

In einer bösartig veränderten Prostata wird es vermehrt produziert. Für eine aussagekräftige Beurteilung ist aber nicht der absolute Wert, sondern die Entwicklung des PSA-Wertes entscheidend. Steigt der Wert innerhalb eines Jahres deutlich an oder bleibt er über einen längeren Zeitraum erhöht, liegt die Vermutung für einen Tumor der Prostata nahe. Endgültiger Beweis sind erhöhte PSA-Werte aber nicht, da auch andere Auslöser (z. B. Entzündungen der Prostata/Prostatitis) dafür verantwortlich sein können.

Letztendlich liefert nur eine Gewebeprobe den eindeutigen Nachweis beziehungsweise Ausschluss maligner Veränderungen. Auch wenn die Prostatahyperplasie als gutartig diagnostiziert wird, ist sie regelmäßig ärztlich zu überwachen und gegebenenfalls zu therapieren. Häufig reicht eine medikamentöse Therapie aus. Es kann aber auch eine Operation erforderlich werden.

Bei leichtern Beschwerden sind Phytotherapeutika mit Kürbissamen, Früchten der Sägepalme, Brennnesselwurzel, Wurzel der Afrikanischen Lilie (Synonym: Gelbes Sternengras, Hypoxis rooperi-Wurzel), Gräserpollen oder Phytosterolen empfehlenswert. Sie sind gut verträglich und können bei regelmäßiger Einnahme und ausreichend hoher Dosierung Symptome wie Harndrang und Restharnbildung verringern. Da sich mit ihnen aber weder die Prostatagröße reduzieren noch das vermehrte Zellwachstum stoppen lässt, ist auf jeden Fall eine engmaschige ärztliche Kontrolle weiterhin notwendig, vor allem, um rechtzeitig ein Prostatakarzinom zu entdecken beziehungsweise auszuschließen.

Bei stärkeren Beschwerden werden Alpha-1-Rezeptoren-Blocker wie Tamsulosin, Alfuzosin, Terazosin, Doxazosin und Silodosin verordnet. Sie ermöglichen über eine Entspannung des Gewebes eine erleichterte Blasenentleerung. Einen Einfluss auf die Prostatagröße haben sie jedoch nicht. Da diese Substanzgruppe über einen gefäßerweiternden Effekt zugleich den Blutdruck senken, werden zumeist die Substanzen Tamsulosin und Alfuzosin verordnet, die in geringem Ausmaß den Blutdruck beeinflussen. Beide Substanzen haben potenzielle Nebenwirkungen wie

• Müdigkeit
• Schwindel
• Kopfschmerzen
• Durchfall
• Schwellung der Nasenschleimhaut
• Mundtrockenheit.

Mit Finasterid und Dutasterid ist es nach mehrmonatiger Therapie möglich, das Wachstum der Prostata aufzuhalten oder sogar eine Verkleinerung der vergrößerten Drüse zu erzielen. Die beiden Wirkstoffe senken über eine Hemmung des Enzyms 5-Alpha-Reduktase die Konzentration von 5-Alpha-Dihydrotestosteron, das einen bedeutsamen Einfluss auf das Prostatawachstum hat. Eine Verordnung dieser Substanzen ist aber mit Ejakulationsstörungen, erektiler Dysfunktion und Libidoverlust verbunden.

Inzwischen wird bei einer BPH auch häufig der Phosphodiesterase-5-Inhibitor (PDE-5-Hemmer) Tadalafil in einer Dosierung von fünf Milligramm (mg) verordnet. Durch Hemmung der vermehrt im Hoden befindlichen Phosphodiesterase Typ 5 (PDE-5) wird der Abbau von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP) unterbunden, was mit einer Steigerung der Stickstoffmonoxid (NO)-Spiegel und damit mit einer Entspannung der glatten Muskelzellen von Prostata und Blase einhergeht.

Der Blasenhals kann sich besser öffnen und somit der Harnabfluss leichter erfolgen. Zugleich steigert Tadalafil damit die Durchblutung des unteren Harntrakts. Als Nebeneffekt verbessert sich zudem die Erektion. Da durch den erhöhten cGMP-Spiegel die glatte Muskulatur des Penis erschlafft, kann mehr Blut in den Penis einströmen.

PDE-5-Hemmer sind heute auch gängige Therapie bei erektiler Dysfunktion (ED). Als ED wird das ständige oder wiederholte Unvermögen des Mannes bezeichnet, eine für ein befriedigendes Sexualleben ausreichende Erektion des Gliedes zu erzielen oder beizubehalten. Über dieses hochsensible Thema spricht „Mann“ nicht gerne. Häufig werden die Rezepte über PDE-5-Hemmer auch nicht in der wohnortnahen Apotheke eingelöst, damit Bekannte das Problem nicht zufälligerweise mitbekommen. Dabei ist der Betroffene nicht allein.

Weltweit leiden unter einer ED schätzungsweise 16 Prozent aller Männer zwischen 20 und 75 Jahren. Während es bei Männern unter 40 Jahren nur etwa zwei Prozent sind, sind bis zu 60 Prozent der Männer über 65 Jahren betroffen. Zudem geht man davon aus, dass jeder zweite Mann im Laufe seines Lebens vorübergehend Erektionsstörungen hat. Für eine ED kann es organische, neurologische und psychogene Gründe geben.

Die häufigste Ursache sind Gefäßerkrankungen. Daher werden Erektionsstörungen bei Männern über 40 Jahren als frühes Symptom einer Arterienverkalkung betrachtet, bei der die Durchblutungsleistung im Penis nicht ausreicht, um eine Erektion hervorzurufen.

Häufig wird ein bis fünf Jahre später die Diagnose einer koronaren Herzerkrankung gestellt. Aber auch operative Eingriffe im Urogenital-Bereich, eine Prostatahyperplasie (benigne und maligne), Rückenmarksverletzungen, neurogene Erkrankungen wie eine Multiple Sklerose, zu niedrige Testosteronspiegel, psychologische Probleme oder ein ungesunder Lebensstil (Alkohol, Nikotin) können eine ED bedingen.

Neben Tadalafil werden vor allem noch die PDE-5-Hemmer Sildenafil und Vardenafil in unterschiedlichen Dosierungen verordnet. Sie werden je nach Wirkstoff 30 bis 60 Minuten vor dem Geschlechtsverkehr – vorzugsweise ohne gleichzeitige Nahrungsaufnahme – oral eingenommen. Durch eine Mahlzeit verzögert sich (außer bei Tadalafil) der Wirkeintritt. Während Sildenafil und Vardenafil vier bis fünf Stunden wirken, hat Tadalafil eine Wirkdauer von mehr als 24 Stunden.

Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Kopfschmerzen und Flush sowie gelegentlich Verdauungsstörungen. Auch Sehstörungen, eine verstopfte Nase und Schwindel werden beobachtet. PDE-5-Hemmer sind kontraindiziert bei schweren Herz-Kreislauf- und hepatischen Erkrankungen, ebenso bei Patienten mit kürzlich erlittenem Schlaganfall oder Herzinfarkt.

Auf keinen Fall dürfen Männer einen PDE-5-Hemmer anwenden, die bereits Nitrate oder andere Stickstoffmonoxid (NO)-Donatoren einnehmen. Bei ihnen besteht die Gefahr erheblicher, mitunter tödlicher Kreislaufkrisen aufgrund der durch die PDE-5-Hemmer induzierten verstärkten NO-Wirkung.

Bestehen Kontraindikation für die Einnahme eines PDE-5-Hemmers, können Vakuum-Erektionspumpen empfohlen werden. Sie erzeugen einen Unterdruck in einer Kammer, die über den Penis gestülpt wird. Auf diese Weise füllen sich die Schwellkörper mit Blut, was mit einer Erektion einhergeht. Eine weitere Alternative sind Schwellkörperinjektionen mit Prostaglandin E1, wodurch sich das erektile Gewebe entspannt. Blut kann dadurch in den Penis strömen und eine Erektion auslösen.