Gelenkschmerz
NICHT GANZ REIBUNGSLOS
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PTA und Apotheker sind erster Ansprechpartner, wenn es in der Schulter zwickt, das Knie nicht mehr so will oder die Hüfte schmerzt. Die Hauptzielgruppe der Menschen mit chronischen Beschwerden der Gelenke umfasst die Älteren jenseits des 65. Lebensjahres. Von den über 65-Jährigen leiden etwa 50 Prozent der Frauen und etwa 30 Prozent der Männer unter einer Arthrose. Die Zahl derjenigen, die unter Gelenkerkrankungen oder Arthrose leiden, nimmt stetig zu, zum einen, weil immer mehr Menschen älter werden, zum anderen aufgrund des massiven Bewegungsmangels besonders bei jungen Menschen. Ursachen sind akute Belastungen beziehungsweise Überbeanspruchungen sowie langfristiger Verschleiß im Gelenk. Das Robert Koch-Institut hat zwischen 2003 und 2010 mehrere repräsentative Befragungen zum Gesundheitszustand der erwachsenen Bevölkerung Deutschlands durchgeführt.
Hierbei wurden die Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer auch nach dem Vorliegen einer jemals ärztlich diagnostizierten Arthrose-Erkrankung beziehungsweise einer degenerativen Gelenkerkrankung gefragt. Die Lebenszeitprävalenz der Arthrose lag bei Frauen im Jahr 2010 demnach bei etwa 25 Prozent, diejenige der Männer bei etwa 15 Prozent. Obwohl das Lebensalter ein hoher Risikofaktor für die Entwicklung einer Arthrose ist, bedeutet das nicht zwangsläufig, dass jeder alte Mensch eine arthrotische Gelenksveränderung erlebt. Typischerweise nimmt mit zunehmendem Alter die Elastizität des Knorpels im Gelenk ab. Aufgrund der verminderten Muskelkraft besteht ein höheres Risiko für Verletzungen und Gelenkschädigungen, die die Arthroseentstehung begünstigen. Menschen mit Arthrose büßen einen großen Teil ihrer Lebensqualität ein, sind in jüngeren Jahren häufiger von Berufsunfähigkeit und Frühverrentung betroffen.
Ziele der Arthrosetherapie
+ Reduktion der Schmerzen
+ Rückgang der Entzündungsprozesse
+ Erhalten der Funktion und Beweglichkeit der Gelenke
+ Aufhalten des Fortschreitens der Erkrankung
Arthrose oder Arthritis Beide Begriffe werden unter Laien häufig vermischt. Die Arthrose ist eine Erkrankung des Muskel- und Skelettsystems aufgrund einer degenerativen Veränderung des Gelenkknorpels und Schädigung der angrenzenden Knochen, Muskeln und Bändern. Folge sind Einschränkungen im Bewegungsablauf und Schmerzen. Im Verlauf einer Arthrose treten immer wieder entzündliche Schübe auf, die die klare Unterscheidung von der rheumatoiden Arthritis erschweren. Die Arthrose zählt wie die Arthritis zu den rheumatischen Erkrankungen, einem Sammelbegriff, unter dem man mehr als 100 verschiedene Krankheitsbilder zusammenfasst. Charakteristisch für die Arthritis sind die chronischen Entzündungsprozesse, die vermutlich durch autoimmune Vorgänge ausgelöst werden.
Verbindung – Stoßdämpfer Für reibungslose Bewegungsabläufe verfügt der Körper über ein komplexes Gelenksystem. Zwischen den Knochen funktionieren die Gelenke als Verbindungselemente, die einerseits wie ein Puffer Stöße oder Zugkräfte abfedern und andererseits die Beweglichkeit unseres Skelettes ermöglichen. Es werden etwa 100 echte und unechte Gelenke unterschieden. Die unechten Gelenke sorgen für Verbindung zwischen Gelenkkörper und Knorpel oder Bindegewebe, sie lassen nur eingeschränkte Bewegungen zu. Die echten Gelenke – wie zum Beispiel das Kniegelenk – ermöglichen ein größeres Maß an Beweglichkeit durch einen Hohlraum, den Gelenkspalt, zwi- schen den Knochenenden.
Obwohl sich die kleinen und großen Gelenke in gewissem Maße unterscheiden, ist der Grundaufbau doch immer gleich: Ein Gelenkkopf liegt passend in einer Gelenkpfanne, getrennt durch den Gelenkspalt. Jedes Gelenk ist mit einer feinen hyalinen Knorpelschicht überzogen, die unter Bewegung die Reibung der Knochen aneinander verhindert. Kollagen ist das Stützskelett des Knorpels und sorgt für die hohe Elastizität. Der Knorpel setzt sich zu 95 Prozent aus Knorpelmatrix und zu fünf Prozent aus Knorpelzellen zusammen. Die Knorpelzellen bilden den einzigen Zelltyp des Gewebes und produzieren den Knorpel, der aus hyalinen Fasern, Proteoglykanen und Hyaluronsäure besteht. Proteoglykane sind Bestandteil der Synovialflüssigkeit und bewirken eine gute Gleitung und Dämpfung der Gelenke. So wird eine direkte Reibung aneinanderstoßender Knochenenden vermieden. Der Knorpel selber enthält keine Blutgefäße, die das Gewebe versorgen können.
Das Innere der Gelenkkapsel ist aber mit einer Synovialmembran ausgekleidet, die von Blutgefäßen und Nervenbahnen durchzogen ist. Hier werden durch Diffusion Nährstoffe aus der Gelenkinnenhaut an die Gelenkflüssigkeit abgegeben und in den Knorpel eingebracht. Diese Diffusionsprozesse werden bei jeder Bewegung angeregt. Bei Beanspruchung gibt der Knorpel nährstoffarme Flüssigkeit ab, bei Entlastung nimmt er frische nährstoffreiche Flüssigkeit auf. Das gesamte Gelenk ist von einer kollagenfaserreichen Gelenkkapsel umgeben, die zusammen mit den Gelenkbändern zumindest an den großen Gelenken die Stabilität des Gelenks gewährleistet. In dieser Einheit ist vorgegeben, welche Bewegungen aus dem Gelenk heraus möglich sind.
Lokalisation von Arthrose
+ DesiSchultergelenk (Omarthrose)
+ Wirbelsäule (Spondylarthrose)
+ Hüftgelenk (Coxarthrose)
+ Handgelenk, Fingergelenk
+ Kniegelenk (Gonarthrose)
+ Fuss und Zehgelenke
Abnutzung Die Ursachen der Arthrosebildung werden in primäre und sekundäre unterteilt. Wenn den Beschwerden keine eindeutige Ursache zugeordnet werden kann, sprechen Ärzte von einer primären Arthrose. Sekundäre Arthrosen sind Folgen angeborener oder erworbener Erkrankungen oder Verletzungen. Dazu zählen zum Beispiel angeborene anatomische Fehlstellungen oder Fehlbildungen. Erkrankungen des Knochenstoffwechsels, wie eine Rachitis oder ein Hyperparathyreoidismus können pathologische Gelenkveränderungen begünstigen. Nach Operationen oder Unfällen können ebenfalls nachhaltige Schäden des Gelenkes zu Arthrose führen. Die Vorgänge im Gelenk sind im- mer gleich. Es besteht ein Ungleichgewicht im Knorpelstoffwechsel zwischen den knorpelaufbauenden und knorpelabbauenden Prozessen.
Die Zerstörung von Kollagenen in der Knorpeloberfläche schreitet voran und die Knorpelzellen reagieren mit einer übermäßigen Neubildung von Knorpelmatrix – allerdings in schlechterer Qualität. Zunächst sind die normalen Gelenkfunktionen weiterhin möglich. Allerdings werden Belastungen nicht mehr so gut abgefangen und mit den Jahren wird das Knorpelgewebe nachhaltig geschädigt. Faser- und Rissbildung rauen die eigentlich glatte Oberfläche auf. Unter Bewegung treten vermehrte Reibungskräfte auf, die den Knorpel nach und nach abreiben, bis irgendwann Knochen auf Knochen reibt. Problematisch ist, dass sich Knorpelzellen in der Knorpelmatrix aus Hyaluronsäure und Proteoglykanen nicht mehr teilen können und so nicht regenerierbar sind. Es entstehen Schäden in der Knochen- und Gelenkinnenhaut. Nun werden Entzündungsreaktionen ausgelöst, die zu einer vermehrten Produktion von Gelenkflüssigkeit führen – die auch als Gelenkerguss diagnostiziert wird. In der Folge des Abriebes reagiert der Knochen mit zunehmender Verdichtung, wodurch die stoßdämpfende Wirkung vermindert wird. Äußerlich sind nun deutliche Deformationen der Gelenke erkennbar.
Beratungsleitfaden Rücken- und Gelenkschmerz
+ Welche Beschwerden haben Sie?
+ Wo treten die Schmerzen auf?
+ Wann treten die Schmerzen auf – zum Beispiel morgens nach dem Aufstehen, unter
Belastung oder auch in Ruhe?
+ Wie lange leiden Sie schon unter dem Gelenkschmerz?
+ Welche Medikamente haben Sie schon angewendet, welche sonstigen Maßnahmen
haben Sie schon ergriffen?
+ Waren Sie bereits beim Arzt?
+ Haben Sie andere zusätzliche Beschwerden, zum Beispiel Schwellung oder Rötung
der Gelenke?
Damit ich Ihnen das richtige Mittel auswählen kann, gibt es etwas zu beachten? Welche weiteren Medikamente nehmen Sie dauerhaft ein, gibt es sonstige Erkrankungen?
Fortschreitender Verlauf Typisch für die Arthrose ist ein langsamer aber stetiger Verlauf mit schubweisen schmerzhaften Intervallen während der Entzündungsphasen. Die Funktionsfähigkeit der Gelenke nimmt mehr und mehr ab. Im Anfangsstadium sind diese Prozesse für den Betroffenen noch nicht spürbar, da in der Knorpelschicht selber keine Nervenendigungen sind. Die Betroffenen merken zunächst Funktionseinschränkungen in Form von Ermüdungserscheinungen und Steifigkeit. Schmerzen treten erst dann auf, wenn die Knochen auf die empfindliche Knochenhaut reiben. Die Entzündungsphasen werden äußerlich sichtbar durch Rötung und Schwellung der Gelenke – jetzt sprechen Experten von der aktivierten Arthrose.
Viele Arthrosepatienten berichten über Verschlechterung der Beschwerden unter Kälte und Feuchtigkeit. Mangelnde Bewegung, Übergewicht und übermäßige körperliche Belastungen können das Fortschreiten der Arthrose begünstigen. Typisches Symptom sind Anlaufschmerzen am Morgen. Im fortgeschrittenen Stadium kommen Schmerzen im Ruhezustand dazu. In der Endphase, der dekompensierten Arthrose, ist die Beweglichkeit der betroffenen Gelenke massiv eingeschränkt und ein Dauerschmerz möglich. Dieser ist oftmals auf Schädigungen des umgebenden Gewebes – Bänder und Sehen –zurückzuführen. Für die Betroffenen bedeutet es, dass Alltagsaktivitäten aufgrund von Schmerzen und Unbeweglichkeit massiv eingeschränkt sind.
Je früher desto besser Ziel sollte sein, eine Arthrose bereits in frühen Stadien zu erkennen. Neben der Anamnese werden klinische Symptome untersucht und bildgebende Verfahren zur Bestimmung des aktuellen Status genutzt. Dabei lässt die Röntgenuntersuchung objektiv die Verdichtung des Knochens und die Breite des Gelenkspaltes erkennen. Der Zustand des Gelenkknorpels und der Gelenk- innenhaut, zum Beispiel nach einer Verletzung, lässt sich mittels Arthroskopie feststellen. Nach Diagnosestellung sollten die Therapiemaßnahmen in Abhängigkeit der Symptome und des Arthrosestadiums eingeleitet werden. Klagt der Patient über Schmerzen und Entzündungsprozesse, sollte zunächst mit einer Schmerztherapie begonnen werden.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind hier die erste Wahl. Gegen leichte Schmerzen rät die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zu Paraceta- mol in Dosierungen von maximal 4000 Milligramm pro Tag verteilt auf drei bis vier Einzeldosen. Vielfach reicht auch die lokale Anwendung von NSAR oder hyperämisierenden Salben zur Linderung der Beschwerden aus. Gele und Cremes wirken kühlend und durchblutungsfördernd. Zahlreiche Patienten bevorzugen die lokale Anwendung von Diclofenac- und Ibuprofenhaltigen Zubereitungen. Diese können übrigens auch mit der systemischen Anwendung kombiniert werden. Ob die Wirkstoffe tatsächlich in erforderlicher Konzentration bis ins Gelenk gelangen, ist umstritten. Häufig ist schon der Massageeffekt positiv. Bei Entzündungen und stärkeren Schmerzen sind nichtsteroidale Antirheumatika in oraler Form die Mittel der Wahl. Diclofenac, Ketoprofen, Ibuprofen und Piroxicam sind gleichermaßen anwendbar.
Diese Wirkstoffe tragen jedoch alle ein beträchtliches Risiko für gastrointestinale Komplikationen und sollten deshalb so kurz wie möglich und so niedrig dosiert wie möglich eingesetzt werden. Den Patienten, die generell ein höheres Risiko für gastrointestinale Blutungen tragen, zum Beispiel Menschen, die Gerinnungshemmer einnehmen, sollten Sie zusätzlich als Magenschutz einen Protonenpumpenhemmer empfehlen. Opioidanalgetika sind aufgrund ihres Nebenwirkungs- und Abhängigkeitsrisikos erst dann angezeigt, wenn NSAR die erfor- derliche Schmerzlinderung nicht mehr erreichen. Eine Kortikoidinjektion in das Gelenk ist eine weitere Option, um akute Entzündungsprozesse zu stoppen. Schmerzlinderung und Verbesserung der Beweglichkeit des Gelenks können hierdurch über einen Zeitraum von bis zu vier Wochen erreicht werden. Eine Gesamtanzahl von vier Injektionen pro Jahr sollte aufgrund möglicher knorpelschädigender Effekte jedoch nicht überschritten werden.
Jedes Kilo weniger hilft
Viele Arthrosepatienten befinden sich in einem Teufelskreis. Weil sie Schmerzen haben, bewegen sie sich nur sehr wenig. Dadurch nehmen sie mit den Jahren an Gewicht zu, werden unbeweglicher und belasten ihre Gelenke mehr und mehr. Eine gesunde kalorienarme Ernährung, kombiniert mit gelenkschonender Bewegung, ist der richtige Weg, um abzunehmen und die Gelenke zu entlasten. Bei der Wahl der Turnschuhe sollten gut gepolsterte Schuhe mit weichen Sohlen bevorzugt werden.
Phytopharmaka Viele Kunden wünschen sich bei leichten Beschwerden pflanzliche Alternativen. Teufelskralle und Wei- denrinde wurden von der europäischen Bewertungskommission (ESCOP) positiv bei degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparates und schmerzhaften Arthrosen bewertet. Weidenrinde enthält Salicylsäurederivate und wirkt analgetisch über die Hemmung der Cyclooxygenase 1 und 2. Es ist außerdem bekannt, dass an der Gesamtwirkung auch andere Inhaltsstoffe der Weidenrinde beteiligt sein müssen. Magenempfindliche Menschen sollten auf mögliche gastrointestinale Nebenwirkungen hingewiesen werden. Die Teufels- kralle enthält Hapargosid, ein Iridoidglykosid, mit analgetischem und antientzündlichem Wirkspektrum.
Außerdem sollen andere Inhaltstoffe zusätzlich knorpelprotektive Wirkungen haben. Wichtig ist, dass Teufelskralle nicht akut die Schmerzen lindert, sondern erst nach einer längerfristigen, regelmäßigen Einnahme die Beschwerden reduzieren soll. Auch hier gilt: Vorsicht bei Magenempfindlichkeit. Zur lokalen Anwendung sind Salben mit Beinwell geeignet. Diese Heilpflanze hat mit ihren Inhaltsstoffen entzündungshemmende und adstringierende Effekte. Beinwell bedeutet „Knochenwohl“ und enthält neben Allantoin, das wundheilungsfördernd wirkt, auch Schleimpolysaccharide und Rosmarinsäure. Übrigens kann Beinwell im Gegensatz zu anderen Schmerzgelen auch auf verletzte Hautstellen auftragen werden.
Knorpel stärken Die therapeutischen Möglichkeiten zur Stärkung der Knorpelsubstanz sind begrenzt. Die Gruppe der sogenannten „Slow acting drugs in Osteoarthritis“ SADOA, umfasst Chondroprotektiva wie Glucosamin oder Chondroitinsulfat und Hyaluronsäure. Deren Wirkung tritt erst verzögert auf, sie sind nicht geeignet für die Akuttherapie. Als Bestandteile des Knorpels sollen sie eine unterstützende Wirkung bei Arthrose haben. Allerdings konnte ihre Wirksamkeit bisher nicht eindeutig durch Studien belegt werden. Positiv zu beurteilen ist hier die gute Verträglichkeit. Glucosaminsulfat unterstützt die Regeneration des Gelenkknorpels und soll antientzündliche und schmerzlindernde Wirkung haben. Initial werden Dosierungen von 1500 bis 2000 Milligramm pro Tag über sechs Wochen empfohlen, um dann zu beurteilen, ob der Patient darauf mit Besserung der Beschwerden reagiert.
Chondroitinsulfat und/oder Methylsulfonylmethan können mit Glucosamin kombiniert werden. Auch diese beiden Stoffe sollen mindestens sechs Wochen in Dosierungen von 800 bis 1200 Milligramm (Chondroitinsulfat) und 200 bis 800 Milligramm (MSM) kontinuierlich gegeben werden. Wegen ihrer synergistischen Wirkung gibt es eine Reihe von Kombinationspräparaten, die aus allen drei Inhaltstoffen bestehen. Hyaluronsäure kann oral angewendet oder direkt ins Gelenk injiziert werden. Dies ist eine Therapieoption, die empfohlen wird, wenn nichtsteroidale Antirheumatika kontraindiziert sind und nicht ausreichend wirken. Eine Injektion von Hyaluronsäure unmittelbar nach einer Arthroskopie soll Schmerzen lindern und die Regeneration des Gelenkes beschleunigen.
Trotz Schmerz bewegen Die wichtigste nichtmedikamentöse Maßnahme ist Bewegung. Starke Muskulatur kann Defekte in den Gelenken kompensieren und Belastungen abfangen. Auch wenn bereits Einschränkungen der Gelenke vorliegen, sollte gleichmäßige Bewegungen regelmäßiger Bestandteil des Tagesablaufs ein – frei nach dem Motto: Wer rastet, der rostet. Gelenkschonen- de Sportarten sind Schwimmen, Walken oder Radfahren. Weitere nichtmedikamentöse Maßnahmen, die PTA und Apotheker empfehlen können, sind Gewichtsabnahme, Wassergymnastik, Wärmetherapie und Entlastung der Gelenke durch geeignetes Schuhwerk und Orthesen. Um zu lernen, wie gelenkschonend gelaufen und im Alltag gearbeitet wird, kann eine Einheit Ergotherapie, so- wie Physiotherapie hilfreich sein.
Die Mitarbeiter in der Apotheke sollten sich nicht alleine nur als Abgebende von Analgetika, Schmerzsalben und Chondroprotektiva verstehen. Vielmehr werden die Kunden es schätzen, wenn sie zusätzlich einen Hinweis über andere nichtmedikamentöse Therapieansätze erhalten. Eine multifaktorielle Behandlung bestehend aus medikamentösen, physikalischen und physiotherapeutischen Maßnahmen hat die größte Aussicht auf Erfolg: nämlich den Erhalt der Beweglichkeit und Verminderung von Schmerzen im Gelenk.
Den Artikel finden Sie auch in die PTA IN DER APOTHEKE 05/17 ab Seite 58.
Dr. Katja Renner, Apothekerin