Ungleiche Behandlung für alle

Ein Herz weiß, in welcher Brust es schlägt: Frauenherzen sind zwar kleiner und starrer, verfügen aber über mehr Herzmuskelzellen – im Verhältnis schlagen sie daher kräftiger, auch, um die kleinere Größe auszugleichen. 

Hinzu kommt der herzschützende Aspekt der Östrogenwirkung: Die weiblichen Geschlechtshormone zeigen direkte und indirekte Effekte auf die Gefäß- und damit Herzgesundheit. So wird vermehrt Stickstoffmonoxid produziert und freigesetzt, die Herzkranzgefäße geschmeidig gehalten und Entzündungsreaktionen gebremst. 

Indirekt verbessern Östrogene die Blutfettwerte (Gesamtcholesterin und LDL↓, HDL↑), senken den Blutdruck über den Gefäßwiderstand und erhöhen die Insulinsensitivität. Insgesamt ist das Risiko für Arteriosklerose und kardiale Ereignisse für Frauen damit niedriger als für Männer. 

Allerdings lässt der kardioprotektive Effekt der Sexualhormone mit Beginn der Wechseljahre schlagartig nach. Bei Frauen versteifen sich die Aorta und andere Herzkranzgefäße schneller, ohne den schützenden Effekt von Östrogenen entwickeln viele Frauen zusätzlich eher Bluthochdruck – das Risiko verdoppelt sich nach der Menopause. 

Ein erhöhter Blutdruck verringert die Elastizität der Gefäßwände weiter, das Herz muss also immer kräftiger gegen den erhöhten Gefäßwiderstand anpumpen, das Risiko für Gefäßentzündungen, Thromben und Herzinfarkt steigt. 

Alle Risikofaktoren, die sich auf die arterielle Geschmeidigkeit auswirken, wie zum Beispiel Rauchen, Übergewicht, Bluthochdruck oder Diabetes mellitus, zeigen daher bei Frauen mehr Auswirkungen auf die Herzgesundheit als bei Männern. Sie müssen also insgesamt mehr auf ihre Herzgesundheit achten, vor allem nach der Menopause. 

Frauen haben zwar seltener einen Herzinfarkt als Männer, aber sie sterben häufiger daran. Auch wenn heute bekannt ist, dass Frauen eine andere Herzinfarkt- Symptomatik aufweisen können als Männer, fallen sie in der Akutversorgung häufig durch das Raster. Der Grund: Vielen Frauen selbst fehlt das Bewusstsein dafür. 

Und: In der ärztlichen Praxis ist die Sensibilität noch nicht so präsent, wie es erforderlich wäre. Auch wenn seit 2018 ein vierstufiges geschlechtersensibles Protokoll besteht, das auf Vorurteile bei Symptomen, Tests, Diagnosen und den Zugang zu Behandlungen hinweist. In der Studie konnte dieses Protokoll in Verbindung mit einem verbesserten Zugang zu Behandlungen die Sterblichkeitsrate bei Frauen halbieren. 

Verbesserter Zugang bedeutet auch besser zuzuhören: Eine Kundin berichtet Ihnen von Atemnot, Rückenschmerzen und kaltem Schweiß? Dann wählen Sie den Notruf, denn dies sind drei typische Herzinfarkt-Symptome, die bei Frauen eher auftreten als bei Männern. 

Frauen mögen bei gleichem BMI einen höheren Fettanteil aufweisen, doch ist das Fett im Körper anders verteilt. Männer setzen viszerales Fettgewebe an, vor allem in der Bauchregion. Es zeigt eine erhöhte Stoffwechselaktivität, fördert Insulinresistenz und erhöht damit das Risiko für Typ-2-Diabetes. Bei Frauen lagert sich vorzugsweise subkutanes Fettgewebe eher an den Hüften und Oberschenkeln an, was weniger stark auf den Stoffwechsel wirkt. 

Männer entwickeln daher früher (im Schnitt drei bis vier Jahre) und mit niedrigeren BMI-Werten einen Diabetes mellitus. Gleichzeitig zeigen Frauen zum Zeitpunkt der Diagnose bereits stärkere Stoffwechselstörungen. Und ihr kardiovaskuläres Risiko ist stärker erhöht, vor allem nach der Menopause. Denn bis dahin besitzen Frauen einen entscheidenden Vorteil: Östrogene.  

Angefangen im Gehirn reguliert das Hormon über den Östrogenrezeptor alpha das Körpergewicht und die Fettverteilung. Wird bei weiblichen Mäusen dieser Rezeptor ausgeschaltet, entwickeln sie Heißhunger sowie nachlassendes Sättigungsempfinden und in der Folge Übergewicht. 

Östrogene steigern auch die Insulinsensitivität und die Ausschüttung von Leptin, dem Sättigungshormon. Der Einfluss ist so groß, dass man sogar Blutzuckerwertschwankungen während des hormonellen Zyklus beobachten kann. 

Sobald der schützende Effekt der Östrogene wegfällt, sind Frauen im Vergleich zu Männern gefährdeter, Diabetes mellitus zu entwickeln. Lag bei der betroffenen Frau bereits ein Schwangerschaftsdiabetes vor, erhöht sich ihr Diabetes-Risiko zusätzlich um das Siebenfache, bei Frauen mit polyendokrinem metabolischen Ovarialsyndrom (PMOS) um das Vierfache. 

Demnach sollten Frauen, sobald die Menopause einsetzt, deutlich häufiger auf Stoffwechselveränderungen untersucht werden, vor allem dann, wenn zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Übergewicht oder Rauchen vorliegen; das Gleiche gilt für Frauen mit hormonellen Erkrankungen oder nach einem Gestationsdiabetes. 

Doch das wird aktuell in der Präventionsversorgung nicht berücksichtigt. Hinzu kommt, dass Frauen mit Diabetes mellitus unter Therapie seltener wichtige Behandlungsziele erreichen, etwa stabile Blutzucker- und niedrige HbA1c-Werte oder auch Blutdruck- und Blutfettwerte. 

Das kann zum einen daran liegen, dass Arzneimitteltherapien nicht auf die biologischen Besonderheiten weiblicher Körper abgestimmt sind. So wirken etablierte Blutdrucksenker beispielsweise nicht auf die Starrheit von Gefäßwänden. Frauen mit Bluthochdruck in den Wechseljahren sind unter anderem deshalb schwerer medikamentös einstellbar als Männer gleichen Alters. Obwohl diese Beobachtungen durch Studien gestützt sind, besitzen sie wenig klinische Bedeutung.