Gelenkschmerz hat viele Gesichter

Prinzipiell lassen sich Arthrose und rheumatoide Arthritis nicht heilen. Es ist aber möglich, die Beschwerden zu lindern und die zugrunde liegenden Entzündungsprozesse abzuschwächen. Daher ist ein früher Behandlungsbeginn für den langfristen Erhalt einer guten Lebensqualität der Betroffenen sehr wichtig. 

Sowohl bei den entzündlichen als auch degenerativen rheumatischen Gelenkerkrankungen sind NSAR und Coxibe (COX-Hemmer) fester Therapiebestandteil, um akute Schmerzen zu lindern und das Entzündungsgeschehen abzuschwächen. 

Viele Betroffene versuchen zunächst, ihre Gelenkschmerzen in Eigenregie zu behandeln, beispielsweise mit der zwei- bis dreimal täglichen Einnahme von rezeptfreien Optionen wie 400 Milligramm (mg) Ibuprofen, 250 mg Naproxen oder 25 mg Diclofenac. Allerdings stößt die Selbstmedikation insbesondere bei chronischen Beschwerden schnell an ihre Grenzen. 

NSAR können nozizeptive Schmerzen aufgrund ihrer analgetischen Wirkkomponente zwar lindern. Um ihre entzündungshemmenden Eigenschaften zu entfalten, sind allerdings meist verschreibungspflichtige Dosierungen erforderlich, beispielsweise 600 mg Ibuprofen, 500 mg Naproxen oder 50 mg Diclofenac. Der antientzündliche Effekt ist entscheidend, um Gelenkveränderungen aufzuhalten beziehungsweise akute Phasen abzumildern und zu verkürzen.  

Als Alternative werden häufig Coxibe (z. B. Etoricoxib) verordnet, die sich durch eine ausgeprägte antientzündliche Wirkkomponente auszeichnen. Bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko wird die Therapie mit NSAR häufig durch einen Protonenpumpenhemmer (PPI) wie Pantoprazol ergänzt. Coxibe weisen dagegen eine bessere gastrointestinale Verträglichkeit auf, sodass sie ohne PPI-Verordnung zur Anwendung kommen können. 

In ausgeprägten Fällen, vor allem bei der fortgeschrittenen Arthrose, können auch Opioid-Analgetika (z. B. Tramadol, Tilidin) für eine ausreichende Schmerzkontrolle notwendig werden.

Zur Behandlung der akuten Entzündung – vor allem im Zusammenhang mit einer rheumatoiden Arthritis – kommen zudem systemische Glucocorticoide zur Anwendung. Neben der oralen Gabe werden sie auch direkt ins Gelenk (intraartikulär) gespritzt, wobei intraartikuläre Injektionen nicht öfter als viermal im Jahr pro Gelenk erfolgen sollten. 

Die entzündlichen Rheumaformen profitieren besonders von einer Glucocorticoid-Therapie, da sie auch in der Lage sind, die überschießende Reaktion des Immunsystems zu dämpfen. 

Aufgrund ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils (z. B. gesteigertes Osteoporose-Risiko, erhöhte Ulkusinzidenz) – vor allem bei einer Langzeittherapie – werden sie heutzutage vorzugsweise nur kurzfristig verordnet. Abhängig von der Art und Schwere der Erkrankung kann aber in Einzelfällen auch eine langfristige, dauerhafte Einnahme erwogen werden.

Bei chronisch-entzündlichen rheumatischen Erkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis bilden heute krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARD, disease-­modifying antirheumatic drugs) die Grundlage der Langzeittherapie. Ihr Ziel ist es, die entzündlichen Prozesse zu kontrollieren, Gelenkschäden zu verhindern und die Krankheitsaktivität dauerhaft zu senken. 

Goldstandard unter den konventionellen synthetischen DMARD (sDMARD) ist Methotrexat (MTX). Die Substanz hemmt die krankhafte Aktivierung des Immunsystems und kann das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen. Zur Verbesserung der Verträglichkeit ergänzt 24 Stunden nach der MTX-Applikation eine hochdosierte Gabe von Folsäure die Therapie. 

Weitere wichtige Vertreter der sDMARD sind Leflunomid, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin. 

Reicht die Wirkung konventioneller DMARD nicht aus, kommen biologische DMARD (bDMARD) zum Einsatz. Diese biotechnologisch hergestellten Arzneistoffe – auch Biologicals genannt – greifen gezielt in das Entzündungsgeschehen ein, indem sie einzelne Zytokine oder Immunzellen hemmen. Zu den wichtigsten Vertretern zählen 

die TNF-α-Inhibitoren wie 

• Adalimumab, 
• Etanercept, 
• Infliximab und 
• Golimumab 

sowie die IL-6-Rezeptor-Antagonisten 

• Tocilizumab und 
• Sarilumab. 

Auch der gegen CD20 (einem Molekül auf der Oberfläche von B-Zellen) gerichtete Antikörper Rituximab wird eingesetzt. 

Eine weitere etablierte Wirkstoffgruppe sind die zielgerichteten (target-spezifisch, ts) synthetischen DMARD (tsDMARD). Hierzu zählen insbesondere die Januskinase-(JAK)-Inhibitoren Baricitinib, Tofacitinib und Upadacitinib. 

Januskinasen sind Enzyme, die an der intrazellulären Signalübertragung von Zytokinen und damit am Entzündungsgeschehen beteiligt sind. JAK-Inhibitoren hemmen somit intrazelluläre Signalwege entzündungsfördernder Zytokine und ermöglichen eine wirksame orale Therapie der rheumatoiden Arthritis.

Für Arthrose sind DMARD nicht zugelassen. Arthrose-Patienten können aber von den analgetischen und entzündungshemmenden Eigenschaften verschiedener Pflanzenextrakte profitieren. Pflanzliche Präparate können zudem auch bei rheumatoider Arthritis eine ergänzende Therapieoption darstellen. 

Viele dieser Produkte sind nicht als Arzneimittel, sondern als Nahrungsergänzungsmittel erhältlich. Entsprechend ist die Evidenzlage häufig begrenzt und nicht für alle Präparate gleichermaßen aussagekräftig. Für einzelne pflanzliche Wirkstoffe gibt es jedoch Hinweise auf eine Schmerzlinderung sowie auf die Möglichkeit, den Bedarf an NSAR zu reduzieren. Pflanzliche Präparate können daher als ergänzende Maßnahme sinnvoll sein, ersetzen aber keine Standardtherapie. 

Die Kunden sollten zudem darauf hingewiesen werden, dass pflanzliche Mittel keine akute Wirkung zeigen, sondern erst nach einer Einnahmedauer von einigen Wochen optimal wirken.  

Die Afrikanische Teufelskralle zählt beispielsweise schon seit langem zu den Arzneipflanzen, die vor allem bei Arthrose und anderen degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparates unterstützend eingesetzt werden. Für Trockenextrakte aus der Teufelskrallenwurzel wurden schmerzlindernde und entzündungshemmende Effekte beschrieben. Als wirksam gelten Präparate mit einer Tagesdosis von etwa 4,5 Gramm (g) Droge. Dies entspricht je nach Herstellungsverfahren etwa 950 bis 1500 mg alkoholischem beziehungsweise rund 2200 mg wässrigem Extrakt. 

Auch Zubereitungen aus Weidenrinde werden aufgrund ihrer analgetischen und antiphlogistischen Eigenschaften traditionell bei Arthrose sowie bei verschiedenen anderen rheumatischen Beschwerden eingesetzt. Die Europäische Wissenschaftliche Kooperative für Phytotherapie (ESCOP) empfiehlt eine Tagesdosis von 240 mg Gesamtsalicin.  

Darüber hinaus nennt die ESCOP Präparate aus den Blättern und dem Kraut der Großen Brennnessel sowie der Kleinen Brennnessel als unterstützende Option bei Arthrose, Arthritis und anderen rheumatischen Beschwerden. 

Weniger bekannt sind Präparate aus Hagebuttenpulver. Sie werden zum Erhalt der Beweglichkeit der Gelenke angeboten und sind von der ESCOP zur unterstützenden Behandlung arthrosebedingter Gelenkschmerzen und Steifigkeit anerkannt. Als Wirkprinzip gilt Galaktolipid (GOPO), ein sekundärer Pflanzenstoff, dem entzündungsmodulierende Eigenschaften zugeschrieben werden. 

Zunehmende Beachtung finden zudem Extrakte aus Weihrauch, die traditionell in der ayurvedischen Volksmedizin sowohl bei Arthrose als auch bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eingesetzt werden. Ihre Wirkung wird auf die Boswelliasäuren zurückgeführt, die sich im ätherischen Öl befinden und antientzündliche Eigenschaften aufweisen sollen. 

Ebenso werden für Curcumin aus der Gelbwurzel antioxidative, entzündungshemmende und möglicherweise knorpelschützende Eigenschaften beschrieben. Curcumin wird sowohl als Monopräparat als auch in Kombination, zum Beispiel mit Weihrauchextrakten, bei degenerativen sowie entzündlichen Gelenkerkrankungen angeboten. 

Ausgelobte Chondroprotektiva enthalten häufig Chondroitin, Glucosamin oder Hyaluronsäure. Sie richten sich jedoch ausschließlich an Patienten mit Arthrose und sollen aufgrund ihrer chondroprotektiven (knorpelschützenden) Eigenschaften den Knorpelstoffwechsel unterstützen sowie das Fortschreiten des Gelenkverschleißes verlangsamen.

Liegen zusätzlich neuropathische Schmerzanteile vor, werden weitere Wirkstoffgruppen ergänzend eingesetzt. Als Mittel der ersten Wahl werden die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin sowie systemische trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Nortriptylin, Clomipramin und Imipramin verordnet. Sie greifen modifizierend in die Schmerzverarbeitung im Nervensystem ein und können so neuropathische Schmerzen lindern. 

Bei Arthrose kommt zudem der eigentlich bei der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie zugelassene selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) Duloxetin off-label zur Anwendung.  

Bei lokalisierten neuropathischen Schmerzanteilen können Lidocain- oder Capsaicin-Pflaster als ergänzende Therapieoption in Betracht gezogen werden. Zwar gehören sie bei Arthrose und rheumatoider Arthritis nicht zur Standardbehandlung, werden jedoch gelegentlich off-label eingesetzt. Zugelassen sind beide Wirkstoffe vor allem zur Behandlung peripherer neuropathischer Schmerzen, beispielsweise bei einer Post-zoster-Neuralgie nach abgeheilter Herpes-zoster-Infektion. 

Ergänzend können bei neuropathischen Schmerzkomponenten auch bestimmte Nahrungsergänzungsmittel oder bilanzierte Diäten zur Anwendung kommen. Beispielsweise die abgestimmte Kombination aus Vitamin B1, B6, B12, Folsäure, Magnesium und den Nukleotiden Uridinmonophosphat (UMP) und Cytidinmonophosphat (CMP) oder aus UMP, Folsäure und Vitamin B12. Eine Supplementierung dieser ausgewählten Nährstoff-Kombinationen soll zur Aktivierung körpereigener Reparaturvorgänge geschädigter Nerven beitragen.