Depressionen und Stimmungsschwankungen

Auch tri- und tetrazyklische Antidepressiva (TZA) wie

• Amitriptylin,
• Clomipramin
• Doxepin oder
• Imipramin

sind Reuptake-Hemmer, die im unterschiedlichen Ausmaß die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt hemmen.

Zu einer vermehrten Freisetzung von Serotonin und Noradrenalin führen Alpha-2-Rezeptor-Antagonisten wie

• Mirtazapin und
• Mianserin,

indem sie über eine Blockade von Alpha-2-Rezeptoren wirken. Diese bremsen die Freisetzung von Serotonin und Noradrenalin in den synaptischen Spalt. Damit erhöhen Alpha-2-Rezeptor-Antagonisten ebenfalls die intrasynaptische Konzentration von Serotonin und Noradrenalin.

Monoaminooxidase-Inhibitoren (MAO-Hemmer) wie

• Moclobemid und
• Tranylcypromin

blockieren wiederum die Wirkung der Monoaminoxidase und hemmen damit den Abbau von Neurotransmittern wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin. 

Seltener finden sich Substanzen wie Bupropion, Trazodon oder Agomelatin unter den verordneten Antidepressiva.

Bupropion ist ein selektiver Wiederaufnahmehemmer von Dopamin und Noradrenalin (SNDRI).

Trazodon verfügt über mehrere Wirkweisen. Als ein Antagonist an Serotonin-2-Rezeptoren (5-HT₂-Rezeptoren) wirkt die Substanz in höherer Dosierung zusätzlich als Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Ferner fungiert Trazodon als ein schwacher Alpha-2-Rezeptor-Antagonist und blockiert Histamin-1-Rezeptoren.

Agomelatin ist wie Trazodon ein Serotonin-5-HT_2C-Rezeptor-Antagonist. Agomelatin hat außerdem agonistische Effekte auf Melatonin-Rezeptoren (MT₁/MT₂) und damit auch schlafregulierende Eigenschaften.

Die stimmungsaufhellenden und antriebssteigernden Wirkungen der Antidepressiva werden heute aber nicht allein auf die Erhöhung von Transmittern im synaptischen Spalt zurückgeführt. Zudem geht man von einer Beeinflussung der neuronalen Plastizität aus. Darunter versteht man die Fähigkeit des Nervensystems, sich strukturell und funktionell zu verändern, neue Verbindungen zu bilden und bestehende zu stärken oder abzuschwächen.

Die Wahl eines Antidepressivums richtet sich nicht vorrangig nach der therapeutischen Wirksamkeit der Substanz. Vielmehr spielen das Sicherheits- und Interaktionsprofil, die Präferenz und Komorbiditäten des Patienten sowie die Erfahrung des Behandelnden eine Rolle. Damit nimmt die Einstellung des Patienten zum möglichen Wirkstoff einen zentralen Stellenwert bei der Substanzwahl ein.

So können Nebenwirkungen des Antidepressivums (z. B. potenzielle sexuelle Funktionsstörungen, unerwünschte Gewichtszunahme) oder erforderliche Blutentnahmen zu seiner Ablehnung führen. Ebenso können unerwünschte Wechselwirkungen mit der bestehenden Medikation des Patienten (z. B. CYP-Interaktionen, erhöhte Blutungsneigung), ein denkbares Suizidrisiko oder eine mangelnde praktische Erfahrung des Arztes mit dem Wirkstoff den Einsatz bestimmter Substanzen einschränken.

Typische Nebenwirkungen der SSRI sind Kopfschmerzen und Übelkeit. Bei Therapiebeginn können sie zudem zunächst Symptome einer Depression verstärken (z. B. Schlafprobleme, Unruhe). Bei Citalopram gilt es die Verlängerung der QT-Zeit zu beachten, weshalb dieser SSRI nicht bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen oder schweren Herzerkrankungen verordnet werden sollte.

SSNRI haben ähnliche Nebenwirkungen wie die SSRI. Nachteilig ist darüber hinaus eine Blutdruckerhöhung unter den SSNRI.

Außerdem kann sich bei beiden Substanzklassen sexuelle Dysfunktionen einstellen und es besteht die Gefahr für gastrointestinale Blutungen bei gleichzeitiger Einnahme nicht-steroidaler Antirheumatika (NSAR) oder neuer oraler Antikoagulanzien (NOAK).

TZA sind mit einer Vielzahl an unerwünschten Wirkungen assoziiert, da sie unspezifisch an verschiedenen zentralen und peripheren Rezeptoren angreifen. Besonders häufig sind anticholinerge (z. B. Mundtrockenheit), histaminerge (z. B. Gewichtszunahme, Sedierung) sowie kardiovaskuläre Nebenwirkungen.

Sie sind daher nicht für ältere und geriatrische Patienten geeignet, da sich bei ihnen aufgrund einer häufig vorliegenden Polymedikation verstärkt anticholinerge Symptome einstellen. Zudem neigen sie vermehrt zu Stürzen und leiden verstärkt unter Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Ebenso ist die Einnahme von Alpha-2-Rezeptor-Antagonisten mit deutlichen antihistaminergen Wirkungen verbunden. Sie kommen vor allem zum Einsatz, wenn eine Sedierung gewünscht wird.

Nicht immer spricht der Patient auf das zuerst verschriebene Antidepressivum ausreichend an. Ein Wechsel auf eine Substanz aus einer anderen Wirkstoffklasse oder eine Kombinationstherapie können erforderlich sein. Konkrete Handlungsempfehlungen findet der Arzt in der Leitlinie. Dazu gehört

• der Einsatz einer begleitenden Psychotherapie,
• zur Wirkungsverstärkung (Augmentation) die zusätzliche Gabe eines primär nicht antidepressiv wirkenden Wirkstoffes wie Lithium oder eines Antipsychotikums (z. B. das atypische Neuroleptikum Quetiapin),
• die Kombination mit einem zweiten Antidepressivum (z. B. SSRI plus Bupropion oder SNRI plus Mirtazapin).

Zu Anfang wird ein Antidepressivum in einer niedrigen Dosis verordnet, die dann zügig erhöht wird (Aufdosierungsphase). Typischerweise setzt die Wirkung mit einer Latenz von etwa zwei Wochen ein. Spätestens sollte aber eine Wirkung nach drei bis vier Wochen nach Erreichen der Zieldosis spürbar sein.

Spricht der Betroffene auf die Medikation an, wird sie in gleicher Dosierung sechs bis zwölf Monate weitergeführt (Erhaltungstherapie).

Anschließend erfolgt ein langsames schrittweises Absetzen der Substanz, üblicherweise über einen Zeitraum von zwei bis drei Monaten (Ausschleichphase). Währenddessen können Absetzsymptome auftreten, die teilweise einer Depression ähneln (z. B. Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen, Unruhe). Darüber sollten die Betroffenen unbedingt vorab informiert sein.

Ein zu frühes Beenden der Therapie gilt es zu vermeiden, da dann ein erhöhtes Risiko für einen Rückfall besteht (depressives Rezidiv, Rebound-Depression). Damit der Arzt adäquat auf potenzielle Reaktionen reagieren kann, erfolgt in der Regel während des Ausschleichprozesses eine regelmäßige Kontrolle.