Demenz
WENN DIE PERSÖNLICHKEIT SCHWINDET
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Das kennt eigentlich jeder: ein vermeintlich verlorener Schlüssel, eine nicht wieder auffindbare Brille. Mit zunehmendem Alter wird es immer schlimmer. Dinge werden häufiger verlegt und müssen gesucht werden. Doch von dieser ganz normalen Vergesslichkeit abzugrenzen ist die Demenz. Sie tritt überwiegend in der zweiten Lebenshälfte auf, in den meisten Fällen nach dem 65. Lebensjahr. Wörtlich übersetzt bedeutet Demenz „weg vom Verstand“. Das zeigt schon, dass eine Demenz mehr ist als eine einfache Gedächtnisstörung. Neben dem Gedächtnis sind auch andere kognitive Fähigkeiten beeinträchtigt, was zu Problemen in der Alltagsbewältigung führt.
Definition Demenz Unter Demenz versteht man eine Erkrankung, die neben dem fortschreitenden Verblassen von Erinnerungen mit einem Verlust von geistigen Fähigkeiten und Fertigkeiten sowie mit zunehmenden Verhaltens- und Persönlichkeitsveränderungen einhergeht. Man spricht bei der Demenz auch von einem Syndrom, da es sich aus einer Vielzahl an Symptomen zusammensetzt. Zu Beginn zeigt sich die Erkrankung durch eine gestörte Merkfähigkeit, die vor allem das Kurzzeitgedächtnis betrifft. Später vergisst der Betroffene auch Inhalte aus dem Langzeitgedächtnis.
Er kann sich dann trotz intensiven Nachdenkens nicht mehr an das seit langem erworbene Wissen erinnern. Darüber hinaus sind die Aufmerksamkeit, die Sprache, die Auffassungsgabe, das Denkvermögen und der Orientierungssinn beeinträchtigt. Der Erkrankte ist immer schlechter in der Lage, sich zu konzentrieren, sich sprachlich auszudrücken (Wortfindungsstörungen) und zu kommunizieren. Er kann Dinge nicht mehr begreifen oder Zusammenhänge erfassen und hat Schwierigkeiten sich in seinem Umfeld örtlich oder zeitlich zurechtzufinden. Seine Wahrnehmung, sein Verhalten und Erleben werden auf diese Weise grundlegend erschüttert.
Hinzu kommen Veränderungen im sozialen Verhalten. Demente Personen werden antriebslos, ängstlich, und ziehen sich aus ihrem Umfeld zurück. Häufig leiden sie unter Stimmungsschwankungen oder entwickeln eine Depression. Zudem ist Unruhe ein typischer Begleiter. Macht man sie auf Fehler aufmerksam, reagieren sie vielfach ablehnend oder aggressiv. Alle diese Veränderungen führen zu einer zunehmenden Beeinträchtigung im Alltag. Dies stellt aber nicht nur für den Betroffenen eine erhebliche Belastung dar. Auch Angehörige und betreuende Personen sind enorm gefordert und sie haben es zunehmend schwerer, mit ihm umzugehen oder gar zusammenzuleben.
Wirkungsweise von Antidementiva
+ Acetylcholinesterase-Hemmer Sie hemmen den Abbau von Acetylcholin und erhöhen so seine bei Demenz-Erkrankungen erniedrigte Konzentration im synaptischen Spalt, sodass die cholinerge Erregungsübertragung verbessert wird.
+ NMDA-Antagonisten Sie greifen am NMDA (N-Methyl-D-Aspartat)-Rezeptor an und verhindern so die Bindung des natürlichen Liganden Glutamat. Die Übererregbarkeit der Rezeptoren wird so herunterreguliert. Dadurch schützen sie als neuroprotektive Substanzen die Nervenzellen vor Funktionseinschränkungen und dem Absterben.
Unterschiedliche Gesichter Eine Demenz verläuft aber nicht immer gleich. Und nicht bei jeder demenziellen Erkrankung handelt es sich automatisch um Alzheimer. Es gibt nicht nur diverse Demenzerkrankungen, denen unterschiedliche Ursachen zugrunde liegen, selbst identische Demenzformen zeigen verschiedene Symptome und weichen im Krankheitsverlauf ab. Bei der Mehrzahl aller Demenzen kommt es durch neurodegenerative Prozesse zu einem fortschreitenden Untergang von Nervenzellen. Typischer Vertreter ist die nach dem Arzt Alois Alzheimer benannte Alzheimer-Krankheit, die mit einem Anteil von circa 60 bis 65 Prozent die häufigste Demenzform darstellt.
Etwa einer von zehn der über 65-Jährigen, etwa zwei von zehn der über 80-Jährigen und bereits drei von zehn der über 90-jährigen Menschen leiden an der Alzheimer-Krankheit. Ihre genaue Ursache ist noch immer nicht geklärt. Genetische Faktoren scheinen nur eine untergeordnete Rolle zu spielen. Neben dem Absterben von Nervenzellen und der Zerstörung ihrer Verbindungen ist ein Rückgang der Hirnmasse (Hirnatrophie) zu verzeichnen. Zudem kommt es zu einem Ungleichgewicht zwischen den Neurotransmittern Acetylcholin und Glutamat.
Während die Menge an Acetylcholin abnimmt, ist ein Anstieg der Glutamat-Konzentration im synaptischen Spalt zu verzeichnen. Die Abnahme von Acetylcholin macht sich durch Lern- und Erinnerungsstörungen bemerkbar. Der Überschuss an Glutamat führt zu einer Übererregbarkeit der Nervenzellen und schließlich stellen sie ihre Funktion ein und sterben ab. Eiweißablagerungen (Plaques, Fibrillen) aus den Proteinen beta-Amyloid und Tau können klassischerweise auch beobachtet werden. Danach folgt mit etwa 20 bis 30 Prozent die vaskuläre Demenz, bei der das Nervengewebe infolge von Durchblutungsstörungen des Gehirns abstirbt.
Je nach Ausmaß der Durchblutungsstörung zeigen sich unterschiedlich stark ausgeprägte Symptome, die auch im Krankheitsverlauf variieren können. Zudem hängt das klinisch-neurologische Bild von den betroffenen Gehirnbereichen ab. Als Hauptursache gelten Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Diabetes mellitus und Rauchen, also alle Faktoren, die generell das Risiko für Gefäßerkrankungen erhöhen. Treten Alzheimer-Krankheit und vaskuläre Demenz gemeinsam auf, liegt eine gemischte Demenz vor. Die Alzheimer Demenz kann aber auch mit einer Lewy-Körperchen-Erkrankung kombiniert sein.
Bei dieser Demenzform, die nach dem Neurologen Friedrich H. Lewy benannt ist, kommt es durch Ablagerung winziger Eiweiß-Aggregate aus dem Protein alpha-Synuklein a a (Lewy-Körperchen) zu einem Dopaminmangel und damit zu einer Kombination von Bewegungsstörungen und kognitiven Einschränkungen wie sie auch bei einer Parkinson-Erkrankung auftritt. Eine weitere Demenzform ist durch regionale Ausfälle von Nervenzellen in stirn- und schläfennahen Bereichen gekennzeichnet und wird nach ihrem Entstehungsort als Frontotemporale Demenz (FTD) oder nach dem Neurologen Arnold Pick als Pick-Krankheit bezeichnet.
Als Ursache werden genetische Mutationen bestimmter Gene vermutet, die Ablagerungen von verschiedenen Proteinen (Tau und TDP-43) auslösen. Die Symptome variieren nicht nur nach der Art der Verklumpung, sondern auch nach dem betroffenen Abschnitt der Hirnrinde (Stirnhirn oder Schläfenlappen). Typischerweise tritt diese Demenzform häufig schon vor dem 65. und selten erst nach dem 75. Lebensjahr auf.
Je älter die Menschen werden, umso größer ist das Risiko für Demenzerkrankungen.
Möglichst frühzeitig diagnostizieren Es ist oftmals schwierig, eine Demenz zu erkennen. Vor allem in der Anfangsphase wird die zunehmende Vergesslichkeit häufig nicht als krankhaft, sondern als altersbedingt fehlinterpretiert. Kommen aber weitere kognitive Einschränkungen und auffällige Verhaltensweisen hinzu oder verschlimmern sich kontinuierlich, sollten diese Veränderungen als ernstzunehmende Warnsignale gedeutet und ihnen nachgegangen werden. Obwohl die meisten Demenzformen nicht heilbar sind, ist ein frühzeitiges Erkennen einer Demenz sinnvoll.
Der Verlauf der Erkrankung kann häufig durch eine frühzeitige Behandlung positiv beeinflusst werden, indem medikamentös versucht wird, die Neurodegeneration zu bremsen und damit die Alltagskompetenz länger zu erhalten. Zudem erleichtert das Wissen um die Erkrankung vielen Betroffenen und Angehörigen sich intensiver mit ihr auseinanderzusetzen und besser mit ihr umzugehen. Auch haben sie die Möglichkeit, sich frühzeitig über ihre Folgen klar zu werden, sich über Unterstützungsmöglichkeiten zu informieren und können gemeinsam weitere wichtige Schritte einleiten (z. B. Vorsorgevollmacht, Wahl der Pflegeform, Hilfsangebote einholen).
Eine frühzeitige Diagnose birgt zudem die Chance, eine unheilbare Demenzerkrankung auszuschließen. In einigen Fällen liegt eine sekundäre Demenz vor, bei der die kognitiven Störungen durch Nebenwirkungen von Medikamenten oder durch Grunderkrankungen (z. B. Depression, Morbus Parkinson, Stoffwechselerkrankungen) ausgelöst werden. Durch Veränderung der Arzneimittelwahl oder Einleitung einer geeigneten Therapie kann es möglich sein, die Symptome einer Demenz zu reduzieren oder sogar ganz zum Verschwinden zu bringen.
Auf Warnzeichen achten!
Frühe Hinweise auf eine möglicherweise beginnende Demenz können sein:
+ Vergesslichkeit Häufige Gedächtnislücken, beispielsweise Vergessen von Namen, Terminen oder Absprachen
+ Schwierigkeiten mit gewohnten Handlungen und Abläufen bestimmte eingeübte Alltagstätigkeiten können nicht mehr ausgeführt werden, z. B. Kochen
+ Sprachprobleme Wortfindungsstörungen, Verwendung unpassender Füllworte
+ Räumliche und zeitliche Orientierungsprobleme Betroffene verlaufen sich in ihrer unmittelbaren Umgebung, finden nicht mehr nach Hause
+ Eingeschränkte Urteilsfähigkeit z. B. der Situation nicht entsprechend angepasste Kleidung
+ Probleme mit dem abstrakten Denken Umgang mit Zahlen ist nicht mehr möglich, einfache Rechnungen können nicht durchgeführt werden
+ Liegenlassen von Gegenständen und Wegräumen an falsche Orte z. B. Wegräumen der Butter in den Kleiderschrank
+ Stimmungs- und Verhaltensänderungen Abrupte Schwankungen, Ängstlichkeit oder Reizbarkeit oft ohne erkennbaren Grund
+ Ablehnendes und aggressives Verhalten beim Hinweis auf Fehler
+ Persönlichkeitsänderungen eine plötzliche oder über einen längeren Zeitraum hinweg ausgeprägte starke Persönlichkeitsänderung; jemand, der beispielsweise normalerweise freundlich ist, wird unerwartet ärgerlich, eifersüchtig oder ängstlich + Verlust der Eigeninitiative z. B. Verlust des Interesses an bisherigen Hobbies
Diagnosestellung Wesentliche Voraussetzung für das Vorliegen einer Demenz ist der Nachweis einer Gedächtnisstörung und einer Beeinträchtigung des Denkvermögens, verbunden mit einer alltagsrelevanten Einschränkung der Lebensführung. Dabei müssen die erwähnten Symptome mindestens sechs Monate bestehen. In der Regel ist der Hausarzt der erste Ansprechpartner, der erste körperliche Untersuchungen durchführt. Grundlegend sind Labortests, mit denen er Grunderkrankungen, wie beispielsweise eine Schilddrüsenunterfunktion, Infektionskrankheiten (z. B. Borrreliose, HIV) oder Vitaminmangelzustände ausschließt.
Mit neurologischen oder psychiatrischen Diagnostikverfahren überprüft er die geistige Leistungsfähigkeit. Dabei ist der Mini-Mental-Status-Test ein häufig eingesetztes Testverfahren. Er beinhaltet unter anderem Fragen zum eigenen Alter, dem aktuellen Datum oder dem derzeitigen Aufenthaltsort. Auch lässt der Uhrentest, bei dem der Betroffene gebeten wird, eine bestimmte Uhrzeit auf ein selbst gemaltes Ziffernblatt einzutragen, Rückschlüsse darauf zu, ob und in welchem Ausmaß eine Hirnfunktionsstörung vorliegt. Häufig erfolgt eine Überweisung an den Facharzt (z. B. Neurologe, Psychiater) oder an eine spezielle Gedächtnissprechstunde von Krankenhäusern, die mithilfe bildgebender Verfahren wie einer Computertomografie (CT) oder einer Magnet-Resonanz-Tomografie (MRT) das Vorliegen eines Gehirntumors, Blutungen oder Durchblutungsstörungen ausschließen.
Ebenso kann ein Schrumpfen bestimmter Gehirnareale als Folge des Absterbens von Nervenzellen und somit eine demenzielle Erkrankung erkannt werden. Durch Einsatz der Positronen-Emissionstomografie (PET) können der Hirnstoffwechsel untersucht und Proteinablagerungen im Gehirn nachgewiesen werden. So wird dann auch die Lokalisation der Nervenzellschädigung und folglich die Demenzform diagnostiziert. Wird eine Entzündung des Gehirns vermutet, hilft eine Liquordiagnostik (Untersuchung des Nervenwassers) zur Bestätigung. Sie wird auch zur Differenzierung verschiedener Demenzformen eingesetzt. So lassen sich im Nervenwasser beispielsweise die Konzentrationen der Proteine beta-Amyloid und Tau bestimmen, die bei der Alzheimer-Erkrankung in charakteristischer Weise verändert sind (erhöhte Tau- und niedrige beta-Amyloid-Konzentrationen).
Die Diagnose Demenz löst nicht nur beim Betroffenen Ängste aus. Auch das Umfeld macht sich große Sorgen und muss lernen, mit der neuen Situation umzugehen.
Diagnose Alzheimer Trotz aufwendiger Untersuchungen, kann nicht immer die genaue Ursache einer Demenz festgestellt werden. Wenn keine sonstige Demenzerkrankung diagnostiziert werden kann und keine anderen Ursachen für die kognitiven Veränderungen feststellbar sind, wird die Diagnose „Alzheimer-Krankheit“ gestellt. Allerdings ist Alzheimer keine reine Ausschlussdiagnose mehr. Inzwischen lässt sich die Alzheimer-Erkrankung zu Lebzeiten mit einer etwa 95-prozentigen Sicherheit diagnostizieren.
Das Zusammenspiel aus Liquoruntersuchung, Bildgebung per PET-Marker und neurophysiologischen Testungen erlaubt eine hohe Sicherheit für die Diagnose. Allerdings wird – auch aus Kostengründen – nur für einen kleinen Teil der Betroffe- a a nen das ganze Arsenal der diagnostischen Mittel aufgefahren. Letztendlich ließe sich dann erst nach dem Tod eine 100-prozentige Bestätigung der Erkrankung durch Nachweis von Amyloidplaques und Neurofibrillen im Hirnpräparat erzielen.
Wirkungsweise von Antidementiva
+ Acetylcholinesterase-Hemmer Sie hemmen den Abbau von Acetylcholin und erhöhen so seine bei Demenz-Erkrankungen erniedrigte Konzentration im synaptischen Spalt, sodass die cholinerge Erregungsübertragung verbessert wird.
+ NMDA-Antagonisten Sie greifen am NMDA (N-Methyl-D-Aspartat)-Rezeptor an und verhindern so die Bindung des natürlichen Liganden Glutamat. Die Übererregbarkeit der Rezeptoren wird so herunterreguliert. Dadurch schützen sie als neuroprotektive Substanzen die Nervenzellen vor Funktionseinschränkungen und dem Absterben.
Umfassende Therapie Eine Heilung ist bislang weder bei der Alzheimer-Krankheit noch bei den meisten anderen Demenzformen möglich. Allerdings lässt sich vor allem bei einer leichten und mittelschweren Demenz mit Antidementiva eine Verlangsamung der Krankheitsentwicklung und Verbesserung der Symptome erreichen. Damit können die alltäglichen und sozialen Fähigkeiten und damit die Lebensqualität länger erhalten bleiben – alles vorrangige Ziele einer Therapie demenzieller Erkrankungen.
Zudem werden mit psychotropen Medikamenten (Antipsychotika, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Tranquilizer) zahlreiche Symptome wie beispielsweise Angst, Unruhe, Agitiertheit, Depression, Apathie, Appetit- oder Schlafstörungen therapiert, die eine Demenzerkrankung typischerweise begleiten. Ein weiterer wichtiger Baustein im Gesamtbehandlungsplan sind nicht medikamentöse Therapieverfahren.
Psychotherapeutische und psychosoziale Interventionen helfen Betroffenen besser mit ihrer Erkrankung zu leben. Mit individueller Ergotherapie, gezielten körperlichen Aktivitäten, künstlerischen Therapien oder spezieller kognitiver Stimulation ist es möglich, selbst bei einer fortschreitenden Demenz krankheitsbedingte Einschränkungen teilweise zu kompensieren. Darüber hinaus existieren Angebote für Angehörige. Auch sie benötigen Unterstützung, um mit den neuen Herausforderungen und Schwierigkeiten angemessen umzugehen.
Leitliniengerechte Arzneimittel In der 2016 aktualisierten Leitlinie „Demenzen“ werden einige wenige Arzneimittel zur Behandlung der Alzheimer-Demenz empfohlen, die gezielt und individuell abgestimmt auf den Grad der Erkrankung sowie Neben- und Wechselwirkungen eingesetzt werden sollen. Für leichte bis mittelschwere Formen werden die Acetylcholinesterase-Hemmer Donepezil, Galantamin und Rivastigmin als wirksam anerkannt. Sie fördern die Fähigkeit der Patienten, ihre Alltagsaktivitäten zu verrichten und stabilisieren die kognitive Funktion.
Eine moderate bis mittelschwere Demenz profitiert leitliniengemäß von dem nichtkompetitiven NMDA-Antagonisten Memantin. Die Leitlinienautoren schlagen Antidementiva auch für Behandlungsversuche bei anderen Demenzformen vor. Allerdings handelt es sich dann meistens um einen Off-label-Einsatz. Genaueres findet sich unter www.dggpp.de. Neu ist die Empfehlung von Ginkgo biloba EGB 761 in einer Dosierung von 240 Milligramm pro Tag bei Patienten mit leichter bis mittelgradiger Alzheimer-Demenz oder einer vaskulären Demenz und nicht-psychotischen Verhaltenssymptomen.
Die Diagnose Demenz löst nicht nur beim Betroffenen Ängste aus. Auch das Umfeld macht sich große Sorgen und muss lernen, mit der neuen Situation umzugehen.
Prävention Experten gehen davon aus, dass es Möglichkeiten gibt, das Risiko einer Demenzerkrankung zu mindern. Dabei spielen nicht nur geistige Aktivität und vielfältige soziale Kontakte eine große Rolle. Grundlegend ist auch eine allgemein gesunde und aktive Lebensweise, bei der bekannte Risikofaktoren für eine Demenz frühzeitig vermieden beziehungsweise ihnen entgegengewirkt wird. Alles was den Gefäßen schadet, scheint die Entwicklung einer Demenz zu begünstigen. Dazu zählen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Hypertonie, Übergewicht sowie Rauchen und übermäßiger Alkoholkonsum. Regelmäßige körperliche Aktivität und eine mediterrane Ernährung (viel Obst und Gemüse, Fisch, Nüsse und Pflanzenöle sowie wenig Milchprodukte, Zucker und rotes Fleisch) sind hingegen präventive Faktoren. Für den Nutzen zusätzlicher Vitaminpräparate gibt es keine Evidenz.
Tipps für die Kommunikation Demente Menschen sind auch Teil des Apothekenalltages. Jede PTA und jeder Apotheker kennt Kunden, die durch eine eingeschränkte Merkfähigkeit auffallen. Nehmen Sie sich Zeit für das Kundengespräch mit der dementen Person. Hilfreich im Umgang mit ihnen ist es, sie immer mit ihrem Namen anzusprechen und im Gespräch Blickkontakt zu suchen. Das schafft eine vertrauensvolle Atmosphäre, welche die Kommunikation mit Dementen erleichtert. Sprechen Sie zudem ruhig und langsam und bilden Sie kurze Sätze mit eindeutigen, leichtverständlichen Aussagen. Dosierungen und Anwendungshinweise sollten immer auf der Packung vermerkt werden, auch wenn der Betroffene die Medikamente schon kennt und länger einnimmt.
Den Artikel finden Sie auch in die PTA IN DER APOTHEKE 12/17 ab Seite 14.
Gode Chlond, Apothekerin