ÜBELKEIT UND ERBRECHEN UNTER CHEMOTHERAPIE – MYTHOS ODER REALITÄT?

Wieso die CINV in Klinik und Praxis immer noch häufig unterschätzt wird, welche Belastung sie während der sowieso bereits anstrengenden Behandlung mit sich bringt und wie ihr bereits im Vorfeld effektiv begegnet werden kann, diskutierten Experten verschiedener Fachrichtungen in einem von RIEMSER initiierten interdisziplinären Onkologietalk in München.*

Fazit: Das Thema CINV und damit verbunden eine optimale Supportivtherapie betrifft nicht nur den Onkologen, sondern auch Kollegen verschiedener Fachrichtungen ebenso wie das Pflegepersonal.

Die Therapielandschaft in der Onkologie hat sich in den letzten Jahren deutlich erweitert. Dennoch nimmt die Chemotherapie nach wie vor einen großen Stellenwert in der Behandlung maligner Erkrankungen ein. Kerstin Paradies, onkologische Pflegeexpertin und Vorstandssprecherin der KOK (Konferenz Onkologischer Krankenkassen), wies als Moderatorin der interdisziplinärer Expertenrunde darauf hin, dass vor allem die Chemotherapie-induzierte Nausea und Emesis nach wie vor eine große Herausforderung für Krebspatienten und Pflegepersonal darstellt. Doch die Pflegeexpertin zeigt sich zuversichtlich: „Gegen jede Nebenwirkung kann man etwas tun, man muss nur darüber sprechen.“

CINV - ein belastendes Symptom
„Tumorpatienten leiden unter vielfältigen Symptomen – darunter die Chemotherapie-induzierte Übelkeit mit oder ohne Erbrechen“, so Dr. Elisabeth Jentschke, Psychoonkologin aus Würzburg. „Ihre Intensität und Dauer sind dabei nicht nur von der eingesetzten Therapie, sondern auch von individuellen Faktoren abhängig. So kann die sogenannte CINV – unter Berücksichtigung des Zeitpunkts des Auftretens – in die antizipatorische, akute und verzögerte Form unterteilt werden“, erklärt die Expertin weiter. „Vor allem die Symptomatik vor Beginn der Chemotherapie birgt eine große psychologische Komponente“, so Jentschke. Ob ein Patient eine CINV entwickelt oder nicht, hängt der Psychoonkologin zufolge allerdings noch von weiteren Faktoren ab.

„Primärer Risikofaktor ist die Tumortherapie selbst“, so die Expertin. Daneben konnten aber auch patientenspezifische Merkmale, wie Ängstlichkeit, Depression, Reisekrankheit, Schwangerschaftsübelkeit, jüngeres Alter sowie das weibliche Geschlecht identifiziert werden^[2,3]. Diese zu berücksichtigen kann vor allem dann sinnvoll sein, wenn kein zeitlicher Zusammenhang zwischen den Symptomen und der Chemotherapie besteht. Tatsächlich schätzen selbst erfahrene Ärzte und Krankenschwestern die Häufigkeit von verzögerter CINV falsch ein. Nur 39 Prozent gingen von einer verzögerten Übelkeit aus, tatsächlich waren aber 60 Prozent der Patienten davon betroffen. Beim verzögerten Erbrechen waren die Daten mit 22 Prozent vs. 50 Prozent ähnlich^[4]. Ebenfalls unterschätzt wird der Einfluss, den CINV auf die Lebensqualität hat: „Vor allem die Übelkeit wird häufig nicht richtig wahrgenommen, da es sich um ein subjektives Gefühl handelt und es den Patienten schwerfällt, dieses zu beschreiben“, schloss Jentschke.

Hohem emetogenem Potential frühzeitig entgegenwirken
Am Beispiel des Lungenkarzinoms veranschaulichte Dr. Andreas Gröschel, internistischer Onkologe/Pneumologe aus Münster, wie hoch das emetogene Potential der einzelnen Chemotherapeutika sein kann. Denn neben Pembrolizumab wird vor allem auch die platinhaltige Chemotherapie bei nichtkleinzelligem Lungenkarzinomen (NSCLC) eingesetzt. Vor allem für Cisplatin aber auch für Carboplatin in höheren Dosierungen liegt das Emesisrisiko ohne antiemetische Prophylaxe bei über 90 Prozent. Doch auch Crizotinib oder Ceritinib bergen noch ein moderates Risiko von 30 Prozent bis 90 Prozent ^[5].

Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen (CINV) kann, so Gröschel, über eine Verringerung der Lebensqualität hinaus auch einen negativen Einfluss auf das Überleben haben. „Wird eine Chemotherapie vom Patienten schlecht toleriert, führt dies häufig zu einer Dosisverringerung beziehungsweise einer Verlängerung der Zyklusintervalle“, erörterte Gröschel aus der klinischen Praxis. Entsprechend ist eine antiemetische Prophylaxe indiziert. Es stehen hochpotente Medikamente zur Verfügung, die sowohl das akute als auch verzögerte Erbrechen unterdrücken und Übelkeit reduzieren können, und damit einer entsprechenden Prägung des Patienten vorbeugen. Orientiert an Leitlinien besteht eine effektive Prophylaxe bei hoch emetogenen oder moderat emetogenen Chemotherapeutika. Beispiele hierfür sind Aprepitant, Granisetron und Dexamethason oder die Kombination aus NEPA (Netupitant/Palonosetron als Fixkombination und Dexamethason.

Effektivität von NEPA im klinischen Alltag bestätigt
Aktuelle Leitlinien empfehlen eine antiemetische Dreifach-Prophylaxe aus einem 5-Hydroxytryptamin-3-Rezeptorantagonist (5-HT3-RA), einem Neurokinin-1-Rezeptorantagonist (NK1-RA) und Dexamethason bei hoch emetogener Chemotherapie sowie Carboplatin-basierter moderat emetogener Chemotherapie^[5,6].

Das bestätigte auch Dr. Jörg Schilling, Onkologe aus Berlin und verwies auf eine aktuell publizierte nicht-interventionelle Studie (NIS) unter Real-World-Bedingungen. „Die vor kurzem publizierten Daten unterstreichen in diesem Zusammenhang die sehr gute Wirksamkeit von NEPA“, so der Experte ^[7]: Dabei wurde erwachsenen Patienten, die eine hoch oder moderat emetogene Chemotherapie (HEC bzw. MEC) erhielten, über drei Zyklen eine antiemetische Prophylaxe mit NEPA verabreicht.

Von insgesamt 2429 eingeschlossenen Patienten konnten 2173 ausgewertet werden^[7]. Die Rate des kompletten Ansprechens (CR; definiert als keine Emese und kein Gebrauch von Notfallmedikation) betrug 89 Prozent in der akuten Phase (0-24 h), 87 Prozent in der verzögerten Phase (25-120 h) und 83 Prozent im gesamten Zeitraum (0-120 h) in Zyklus 1. Im gesamten Zeitraum wurde von 94 Prozent der Patienten „kein Erbrechen“ berichtet^[7]. Die Raten für „keine signifikante Übelkeit“ und „keine Übelkeit“ lagen bei 67 Prozent und 38 Prozent. Eine Notfallmedikation war in der akuten Phase bei 7,5 Prozent, in der verzögerten Phase bei 10 Prozent und insgesamt bei 13 Prozent notwendig. Die Ergebnisse für die beiden darauffolgenden Zyklen waren vergleichbar. Zusätzlich konnte das gute Sicherheitsprofil von NEPA bestätigt werden, mit Obstipation als häufigste Nebenwirkung bei 2,9 Prozent der Patienten^[7].

Jetzt neu: Akynzeo® 235 mg/0,25 mg i.v. als weitere Darreichungsform und Applikationsart
Gestützt wird das effektive Therapieregime von NEPA (Akynzeo^®) zudem durch die einfache Anwendung, wie Prof. Dr. Meinolf Karthaus, Hämatologe und Onkologe aus München, darlegte. Akynzeo^® 300 mg/0,5 mg oral ist etwa eine Stunde vor Beginn jedes Chemotherapie-Zyklus einzunehmen. Die Hartkapsel wird im Ganzen geschluckt. Sie kann zu einer Mahlzeit oder unabhängig davon eingenommen werden. Pro Chemotherapie-Zyklus reicht eine Kapsel aus**^[8]. Die orale Dexamethason-Dosis konnte um circa 50 Prozent reduziert werden^[8]. Inzwischen ist die komplette Kontrolle der CINV in bis zu sechs Zyklen belegt^[9].

Um die Prophylaxe noch individueller gestalten zu können, liegt NEPA jetzt auch in einer bioäquivalenten i.v. Darreichungsform vor. Hinsichtlich der Wirksamkeit und Sicherheit gibt es keine signifikanten Unterschiede zwischen NEPA i.v. und NEPA p.o. ^[10]. „Nicht nur die Studien, auch die Erfahrungen aus dem Klinikalltag zeigen, dass eine CINV heute selbst bei hoch emetogener Chemotherapie effektiv und sicher verhindert werden kann“, resümierte Karthaus. „Daher sollte wir im interdisziplinären Behandlungsteam alles daransetzen, durch eine optimale CINV-Kontrolle den Alltag der Patienten zu erleichtern und die Lebensqualität der Betroffenen so zu stärken“, fasste der Münchner Experte am Ende der Veranstaltung zusammen.

Quellen:
* Interdisziplinärer Onkologietalk: Übelkeit und Erbrechen unter onkologischen Therapien – Mythos oder Realität? Veranstaltung der RIEMSER Pharma GmbH am 27. August 2020 in München.
** Bei eintägiger Chemotherapie mit hoch oder moderat emetogenen Substanzen.

¹ https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Krebs_gesamt/krebs_gesamt_node.html (letzter Abruf am 01.10.2020).
² Mosa A et al. Front Pharmacol 2020; 11:329.
³ Grassi L et al. Psychotherapy and Psychosomatics 2015; 84:339-347.
⁴ Grunberg SM et al. Cancer 2004; 100:2261-2268.
⁵ Roila F et al. Ann Oncol 2016; 27:v119-v133.
⁶ Hesketh PJ et al. J Clin Oncol 2003; 21:4112-4119.
⁷ Karthaus M et al. Future Oncol 2020; 16:939-953.
⁸ Fachinformation Akynzeo® 300mg/0,5 mg Hartkapseln: Januar 2020 / Fachinformation Akynzeo® 235 mg/0,25 mg i.v.: Mai 2020.
⁹ Gralla RJ et al. Ann Oncol 2014; 25:1333–1339.
¹⁰ Schwarztberg L et al. Ann Oncol 2018; 29:1535-1540.