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Kontinuierliche Zufuhr Raucher, die bisher kontinuierlich über den ganzen Tag geraucht haben und stark abhängig sind, profitieren von Produkten, die über den Tag konstant wirken, zum Beispiel von Pflastern. Es gibt Pflaster, die 16 oder 24 Stunden lang das Nikotin abgeben. Starke Raucher, die bisher sofort nach dem Aufstehen die erste Zigarette geraucht haben, sollten eher die 24-Stunden-Variante wählen, um den morgendlichen „Lungenschmacht“, also das Verlangen nach einer Zigarette, zu vermeiden. Nach Aufkleben eines Pflasters auf eine unbehaarte Körperstelle, wird das Nikotin langsam über die Haut in den Blutkreislauf abgegeben.

Im Gegensatz zum sekundenschnellen Anfluten im Gehirn nach dem Zug an einer Zigarette, fehlt hier der suchtfördernde Kick, und die Wirkung setzt erst nach etwa 30 Minuten ein. Für die Beratung des Rauchers sollte die PTA die Zahl der bisher gerauchten Zigaretten pro Tag kennen. Raucher, die mehr als zehn Zigaretten pro Tag geraucht haben, sollten mit einer höheren Dosis beginnen – 21 Milligramm – und nach sechs und weiteren zwei Wochen jeweils um die Hälfte reduzieren, um dann vollständig aufzuhören. Der Patient ist darauf hinzuweisen, dass man die Pflaster zur Dosisreduktion nicht einfach durchschneiden kann, denn so wird das transdermale therapeutische System zerstört und die kontrollierte Freisetzung beeinträchtigt.

Überdosierungen bemerkt der Patient an Symptomen wie Herzrasen, Kopfschmerz oder Übelkeit – Unterdosierungen äußern sich in einem deutlichen körperlichen Verlangen nach einer Zigarette. Pflaster eignen sich besonders für Raucher, die in regelmäßigen Zeitabständen zur Zigarette gegriffen haben. Benutzer von Nikotinpflastern sollten in der Apotheke auf die ordnungsgemäße kindersichere Entsorgung hingewiesen werden.

NACH DER LETZTEN ZIGARETTE ...
+ Nach 20 Minuten: Blutdruck und Puls fallen auf Nichtraucherniveau, die Durchblutung
    von Händen und Füßen verbessert sich.
+ Nach 8 bis 24 Stunden: Der Sauerstofftransport verbessert sich. Das Herzinfarktrisiko
    sinkt.
+ Nach 48 Stunden: Verbesserung von Geschmacks- und Geruchssinn
+ Nach 2 Wochen bis 3 Monaten: Die Durchblutung verbessert sich; die Lungenkapazität
    erhöht sich um bis zu 30 Prozent.
+ Nach 1 bis 9 Monaten: Husten, Müdigkeit und Kurzatmigkeit verringern sich. Die   
    Infektionsgefahr verringert sich.
+ Nach einem Jahr: Das Risiko von Erkrankungen der Herzkranzgefäße ist nur noch
    halb so groß wie bei Rauchern.
+ Nach 5 Jahren: Das Schlaganfallrisiko sinkt nach 5 bis 15 Jahren auf das Niveau eines 
    Nichtrauchers. Es halbiert sich das Risiko, an Lungen-, Mund- und Speiseröhrenkrebs
    zu sterben.
+ Nach 15 Jahren: Das Risiko von Erkrankungen der Herzkranzgefäße entspricht dem
   eines Nichtrauchers.

(Quelle: modifiziert nach American Cancer Society)

Bedarfsmäßig kauen, lutschen, sprühen Viele Raucher praktizieren über den Tag ein unregelmäßiges Rauchverhalten. Das liegt oft daran, dass am Arbeitsplatz nicht geraucht wird, sodass über den Tag seltener, dafür am Abend häufiger zur Zigarette gegriffen wird. Kaugummis und Lutschtabletten eignen sich gut gegen den bedarfsmäßigen Wunsch nach einer Zigarette eines Rauchers, der gerne etwas im Mund hat – analog der Zigarette. Sie können auch später in kritischen Situationen, zum Beispiel im Rahmen einer Feier oder unter Stress über die Gefahr des Rückfalls hinweghelfen. Wer Kaugummis ablehnt, kann auf Lutsch- oder Sublingualtabletten zurückgreifen.

Die oralen Ersatzpräparate entfalten ihre Wirkung sehr rasch, weil Nikotin über die Mundschleimhaut resorbiert wird. Zwei verschiedene Stärken (zwei und vier Milligramm) werden in verschiedenen Geschmacksrichtungen angeboten. Für eine optimale Anwendung von Kaugummis ist es wichtig, die richtige Kautechnik anzuwenden. Nach mehrmaligem Kauen entsteht ein scharfer Geschmack. Das freigesetzte Nikotin wird im Mund aufgenommen und gelangt so in den Blutkreislauf. Nun sollte der Kaugummi zwischen dem Zahnfleisch und der Wange „geparkt“ werden, bis der pfeffrige Geschmack nachlässt. Dann wird wieder gekaut und weiteres Nikotin freigesetzt.

Bei diesen oralen Varianten gilt generell, keine sauren Säfte kurz vorher oder dabei zu trinken, da diese die Resorption beeinträchtigen. Nikotinkaugummis eignen sich vor allem bei geringer bis mittelstarker Abhängigkeit, also bei einem Konsum von bis zu 15 Zigaretten am Tag. Das Nikotin Spray ist eher eine „Notfall-Hilfe“, wenn der Ex- Raucher wieder zur Zigarette greifen möchte. Auch hier erfolgt die Aufnahme des Nikotins über die Mundschleimhaut, aber noch schneller als bei den beschriebenen Kaugummis und Lutschtabletten. Die Nikotinlösung befindet sich in einem Druckgasbehälter und wird in den Mund gesprüht. Pro Sprühstoß wird eine Menge von einem Milligramm Nikotin abgegeben – also entsprechend einer gerauchten Zigarette.

Der feine Sprühnebel sollte die Mundschleimhaut erreichen, nicht der ganze Strahl. Vor dem ersten Gebrauch des Sprays wird ein Sprühstoß abgesetzt und verworfen. Das gilt auch, wenn das Spray länger als zwei Tage nicht mehr benutzt wurde. Das Spray sollte, anders als vielleicht von Dosieraerosolen bekannt, nicht inhaliert werden. Um nicht überzudosieren, sollte die Maximaldosis von zwei Stößen hintereinander, vier pro Stunde und 64 pro Tag nicht überschritten werden. Wie bei anderen Methoden zur Nikotinersatztherapie wird eine Zwölf-Wochen-Therapie empfohlen, in deren Verlauf die Dosis kontinuierlich reduziert wird. Kritiker bemängeln, dass das rasche Anfluten das Rückfallrisiko erhöht.

Eine ähnliche Situation besteht bei der Verwendung eines Nikotininhalers. Das durch Paffen oder Ziehen aufgenommene Nikotin reduziert das Verlangen und die Entzugssymptome sehr rasch. Der Inhaler ist geeignet für Raucher, die an die Zigarette in der Hand gewöhnt sind und meinen „etwas in der Hand haben zu müssen“. Hier wird das Verhaltensmuster beibehalten, allerdings führt der Ex-Raucher nur noch Nikotin ohne die giftigen oder krebserregenden Begleitstoffe der Zigarette zu sich. Der Inhaler kann aufgrund der Ähnlichkeit zur Zigarette den Einstieg zu einer Nikotinentwöhnung erleichtern. Dennoch sollte das Ziel, den absoluten Rauchstopp zu erreichen, nicht aus den Augen verloren werden.

Bupropion und Vareniclin Ganz anders als die Ersatztherapeutika wirken die rezeptpflichtigen Wirkstoffe Bupropion und Vareniclin. Die Therapie beginnt, während der Raucher noch raucht. Vareniclin reduziert das Rauchverlangen, indem es an die nikotinischen Acetylcholinrezeptoren im zentralen und peripheren Nervensystem bindet. Es hat eine starke Affinität zum Nikotinrezeptor Subtyp α4β2, der im Gehirn in großer Zahl vorkommt. Vareniclin hat einen dualen Wirkmechanismus: es ist einerseits ein partieller Agonist am α4β2-Nikotinrezeptor, wo die Bindung einen ausreichenden Effekt hat, um die Symptome des Rauchverlangens und des Entzugs zu lindern (agonistische Wirkung). Außerdem vermindert es den Belohnungs- und Verstärkungseffekt durch das Nikotin, wenn parallel geraucht wird, durch eine Blockade der Bindung von Nikotin an α4β2- Rezeptoren (antagonistische Wirkung).

So führt das Rauchen unter Vareniclin zu weniger verstärkenden Effekten aus dem Belohnungssystem. Mögliche unerwünschte Effekte sind Übelkeit, Schlafstörungen, Albträume, Depressionen und kardiovaskuläre Ereignisse. Bupropion wurde ursprünglich als Antidepressivum entwickelt und hemmt die Wiederaufnahme und den Rücktransport von Noradrenalin und Dopamin aus dem synaptischen Spalt. Bupropion reduziert ebenfalls zentral im Gehirn das Verlangen nach der nächsten Zigarette. Es ist bei schwerer Leberzirrhose, bipolaren Erkrankungen, Bulimie oder Anorexie, Tumoren des ZNS und Krampfleiden kontraindiziert. Aufgrund ihrer Nebenwirkungen und Gegenanzeigen sind beide Wirkstoffe hinter der Nikotinersatztherapie nur die zweite Wahl.

E-Zigarette eine Alternative? Mehr und mehr Raucher stellen ihr Rauchverhalten auf den Konsum von „Dampfern“ um. Die E-Zigaretten bestehen aus dem Mundstück, einem Akku, einem elektrischen Vernebler und einer Wechsel-Kartusche, in der sich eine Flüssigkeit („Liquid“) befindet. Das Liquid wird beim Ziehen am Mundstück vernebelt und inhaliert. Die Hauptinhaltstoffe der Liquids sind Wasser, Glyzerin, Propylenglykol, Ethanol, Nikotin und Aromastoffe. Es gibt auch Liquids ohne Nikotin, die zum Teil bereits von Jugendlichen konsumiert werden. Wie die Langzeitfolgen auf die Gesundheit zu beurteilen sind, ist heute noch nicht klar. Kurzfristige schädliche Effekte auf die Atmungsorgane wurden bereits nach wenigen Zügen an der E-Zigarette nachgewiesen. Seit 2016 unterliegen E-Zigaretten und Liquids in Deutschland einer einheitlichen EU-Richtlinie. So darf die Konzentration an Nikotin 20 Milligramm pro Milliliter Liquid nicht überschreiten. Außerdem besteht die Pflicht zur genauen Deklaration der Inhaltstoffe und Abgabe eines Beipackzettels. Eine gute Alternative zu Nikotinersatzpräparaten sind E-Zigaretten sicher nicht, zumal sie meistens eben nicht mit dem Ziel der Nikotinentwöhnung verwendet werden.

FAKTOREN, DIE EINE ERFOLGREICHE ENTWÖHNUNG BEGÜNSTIGEN:
+ Geringe Abhängigkeit
+ Kurze Suchtkarriere
+ Unterstützung im familiären und beruflichen Umfeld
+ Vorliegen tabakassoziierter Erkrankungen
+ Bereitschaft zum Aufhören
+ Patient hat bereits längere Abstinenzphasen hinter sich
+ Alter >45 Jahre, männlich, hoher Bildungsstand
+ Keine psychischen Belastungen

Motivieren In der Apotheke ergeben sich viele Gelegenheiten, um einen Raucher auf das Thema Rauchstopp anzusprechen. Dabei ist es wichtig, dass sich der Raucher nicht bedrängt oder gar kontrolliert fühlt, sondern die PTA mit ihrer Frage einen erfolgreichen Impuls gibt. Die Fragen:„ Haben Sie schon einmal daran gedacht, mit dem Rauchen aufzuhören? Warum wollen Sie aufhören? Wann wollen Sie aufhören?“, regen den Raucher zum Nachdenken an und holen ihn aus der Passivität. Befragungen von Rauchern haben nämlich ergeben, dass etwa die Hälfte bereits daran gedacht hat aufzuhören. Oftmals fehlt nur eine kleine Motivation von außen, um den Entschluss umzusetzen.

Die Raucherentwöhnung ist umso erfolgreicher, je fester der Wille zur Entwöhnung ist. Keine Methode funktioniert gegen den Willen des Rauchers. Es ist sinnvoll, im Rahmen des Gespräches die Vorteile des Nichtrauchens anzusprechen: bessere körperliche Kondition, Geldersparnis, Senkung der Risiken für Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall oder ein Vorbild für die eigenen Kinder zu sein. Für jeden Raucher sind andere Aspekte individuell besonders motivierend. Diese zu kennen, hilft demjenigen, der einen Raucher unterstützt. Fasst der Raucher den Entschluss, mit dem Rauchen aufzuhören, sollte die PTA zusammen mit ihm ermitteln, ob und wenn ja, welche Nikotinersatztherapie für ihn geeignet ist. So können PTA und Apotheker nach dem Rauchverhalten fragen, zum Beispiel: „Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Durchschnitt pro Tag – eine halbe, ganze oder anderthalb Packungen?“, um die richtige Dosis des jeweiligen Präparates zu ermitteln.

Eine gute Strategie ist es, vor dem endgültigen Zigarettenverzicht eine Woche lang ein Rauchertagebuch zu führen. Dabei notiert der Raucher jede gerauchte Zigarette mit Zeitpunkt und der Beschreibung der Situation. Diese Methode hat zwei Vorteile: erstens visualisiert der Raucher seine bewusst und unbewusst gerauchten Zigaretten, zweitens ist es nun leicht möglich, die wichtigsten Situationen zu identifizieren, in denen er eine Zigarette benötigt. Oftmals reduzieren die Raucher in dieser Zeit bereits deutlich die Zahl der gerauchten Zigaretten. Im nächsten Schritt bestimmt der Raucher den Tag der letzten Zigarette. Diesen sollte er auch in seinem Umfeld offensiv ankündigen und um Unterstützung bitten. Um nun die Entwöhnung dauerhaft zu schaffen, sollte der Raucher sich im Vorfeld eine Belohnung definieren, zum Beispiel ein Kinobesuch nach einer Woche rauchfrei.

Einige Raucher sparen auch das Geld, um sich nach einigen Monaten einen großen Wunsch zu erfüllen. Jeder Ex- Raucher wird in kritische Situationen kommen, in denen er wieder zur Zigarette greifen möchte. Dafür ist es hilfreich, eine Person des Vertrauens zu bestimmen, mit der er vereinbart, diese zu kontaktieren, bevor wieder eine Zigarette geraucht wird. Sehr häufig verschwindet das Verlangen nach einigen Minuten, wenn derjenige unterstützt oder abgelenkt wird. Möglich sind auch alternative Handlungen: ein Bonbon zu lutschen, etwas zu trinken oder ein Kaugummi zu kauen

Problem Gewichtszunahme Besonders für Frauen ist die Zunahme des Körpergewichts nach dem Rauchstopp – oftmals um durchschnittlich vier bis sieben Kilogramm – ein Problem. Etwa jede zweite Frau, die aufhören möchte, hat Angst um ihr Gewicht. Für viele Rückfällige war das ein Grund, wieder zur Zigarette zu greifen. Wenn das Nikotin abgesetzt wird, steigt der Appetit, der Grundumsatz sinkt und das Körperfett nimmt zu. Außerdem ist ein Ex-Raucher leicht unterzuckert, was gerade zu Beginn der Entwöhnung zu Heißhungerattacken und zu einer erhöhten Nahrungsaufnahme führen kann. Viele ehemalige Raucher essen außerdem mehr Süßigkeiten als Ersatzbefriedigung und nehmen auch deshalb zu. Als Zwischenmahlzeiten eignen sich besser Rohkost und Obst. Über die Nikotinersatztherapie kann die Gewichtszunahme während der Entwöhnung kontrolliert werden. Die PTA sollte mehr körperliche Bewegung und eine gesunde Vollkost empfehlen.

Auswirkungen auf andere Medikamente Tabakrauch, aber nicht Nikotin, bewirkt eine Induktion von CYP 1A2. Raucher haben deshalb mehr Isoenzyme dieses Typs und verstoffwechseln Arzneistoffe, die über CYP 1A2 metabolisiert werden, schneller. Viele Neuroleptika, zum Beispiel Clozapin und Olanzapin, aber auch Amitryptilin, Warfarin, Zolpidem oder Theophyllin können bei Rauchern einen deutlichen Abfall der Plasmaspiegel erfahren. Zur Einstellung der Therapie müssen eventuell höhere Dosen eingesetzt werden. Hört ein Raucher mit dem Rauchen auf, reduziert sich mit einer Latenzzeit von ein bis zwei Wochen die Enzymdichte und die Plasmaspiegel der jeweiligen Arzneistoffe steigen an. Theophyllin – ein Stoff mit geringer therapeutischer Breite – wurde lange Jahre häufig bei COPD-Patienten eingesetzt. Noch immer sind einige Patienten darauf eingestellt. Hier ist bei der Beratung zum Rauchstopp darauf hinzuweisen, den Arzt zu informieren, um bei erfolgreichem Tabakverzicht die therapeutische Dosis des Theophyllins anzupassen

RAUCHERKRANKHEIT
Die COPD wird laut Prognose der Weltgesundheitsorganisation (WHO) auf der Liste der häufigsten Todesursachen weltweit auf Platz drei steigen – mit weiter steigender Tendenz! Die Erkrankung ist nicht heilbar, verläuft progredient und die Schäden in der Lunge sind irreversibel. Typisch sind die Symptome Atemnot, Husten und Auswurf. Problematisch ist, dass weltweit immer mehr Menschen immer früher mit dem Rauchen beginnen. Damit erhöht sich ihr Risiko, eine COPD zu entwickeln. In den westlichen Industriestaaten sind 80-90 Prozent der COPD-Patienten aufgrund des Rauchens erkrankt. Tabakrauchen erhöht das Risiko für eine COPD um das 13-fache und ist der wesentliche Risikofaktor für die Entstehung der „Raucherlunge“. Fast jeder zweite ältere Raucher hat eine COPD und ist damit in seiner Lebensqualität stark eingeschränkt. Dabei wird das Risiko diese Lungenerkrankung zu entwickeln, durch die Gesamtzahl der lebenslang gerauchten Zigaretten – Packungsjahre bzw. pack-years – bestimmt. Ein Packungsjahr bedeutet, dass ein Raucher über den Zeitraum von einem Jahr durchschnittlich täglich eine Packung Zigaretten geraucht hat.

Den Artikel finden Sie auch in die PTA IN DER APOTHEKE 01/17 ab Seite 34.

Dr. Katja Renner, Apothekerin