Erfolgreiche Onychomykose-Therapie mit wasserlöslichem Nagellack

Im Rahmen der 49. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft DDG in Berlin, fand auch in diesem Jahr das beliebte Symposium „Kernkompetenz Nagelerkrankungen“ der Almirall Hermal GmbH, Geschäftsbereich Taurus Pharma statt. Der ausgewiesene Mykologie-Experte Prof. Dr. Hans-Jürgen Tietz, Leiter des Instituts für Pilzkrankheiten und Mikrobiologie in Berlin gab einen spannenden Einblick zu aktuellen Strategien einer modernen Onychomykose-Therapie mit interessanten Beispielen aus der Praxis.

Ein großes Problem der Nagelmykose ist das Wiederaufflammen einer ausgeheilten Pilzinfektion. Wie Tietz darlegte, liegt eine wichtige Ursache dieser Rezidive in den Pilzsporen. Dabei sind zwei Formen zu unterscheiden: Die für die Rezidive relevanten „echten“ Sporen – die Endosporen von T. rubrum oder die Chlamydosporen von C. albicans – die den Pilzen als Überlebensform dienen und die Vermehrungsformen – Blastosporen – welche für das Wiederauftreten der Pilzinfektion keine Rolle spielen. Die echten Pilzsporen sind extrem widerstandsfähig und überleben nährstoffarme Zeiten ebenso unbeschadet wie sehr niedrige oder sehr hohe Temperaturen. „Echte Sporen machen uns erhebliche therapeutische Probleme, wir müssen sie radikal beseitigen“, betonte Tietz. Der Schlüssel zu einer nachhaltigen Therapie liegt also darin, nicht nur die lebenden Pilze abzutöten, sondern auch die echten Pilzsporen, die nur scheinbar tot sind und die Infektion jederzeit wiederaufflammen lassen können.

„Galenische Perfektionierung“ eines wasserlöslichen Nagellacks
Für eine erfolgreiche Therapie ist ein Wirkstoff erforderlich, der sowohl fungizide als auch sporozide Eigenschaften aufweist und bis zu den Erregern vordringt. Da sich die Pilze und Sporen bei einer Onychomykose inner- und unterhalb der Nägel befinden, muss der Wirkstoff die Barriere des Nagelkeratins überwinden können. Die Formulierung des medizinischen Nagellacks Ciclopoli® gegen Nagelpilz stellt laut Tietz eine „galenische Perfektionierung“ dar. Denn der bewährte Wirkstoff Ciclopirox greift nicht nur die Pilzzelle von innen und außen an, sondern bekämpft auch deren Sporen1,2. Außerdem verfügt Ciclopoli-Nagellack über ein besonderes Transportsystem – die Lacktechnologie mit Hydroxypropylchitosan (HPCH).

Das Biopolymer HPCH wird aus Chitin hergestellt, dem Hauptbestandteil des Panzers von Krabben. Es bildet einen unsichtbaren, wasserlöslichen Film auf dem Nagel und interagiert gleichzeitig über Wasserstoffbrücken und andere nicht-kovalente Bindungen mit dem Nagelkeratin. Auf diese Weise vermag HPCH tief in den Nagel einzudringen und den Wirkstoff Ciclopirox rasch in den Nagel und das Nagelbett zu transportieren, wo sich die Erreger und Sporen befinden3. Der Nagellack wird abends aufgetragen, nicht eingezogene Lackreste lassen sich am nächsten Morgen durch einfaches Abwaschen entfernen. Durch den optimierten Wirkstofftransport erübrigt sich das Anfeilen der Nägel, was vor allem Patienten mit Bewegungseinschränkungen die Anwendung erleichtert.

Topische Therapie ist unabdingbar
Nagelmykosen sind sehr häufig. 14 bis 18 Prozent der Gesamtbevölkerung leidet darunter und ab 65 Jahren ist sogar jeder Zweite betroffen4,5. Zunehmend tritt der Nagelpilz auch bei jüngeren Menschen und Kindern auf6. Laut Prof. Tietz findet sich insbesondere bei Kindern ein breites Erregerspektrum, da diese sich häufig bei Haustieren, insbesondere Meerschweinchen, Katzen oder Wildtieren (z. B. Igel) anstecken. Hier kommen neben den üblichen Dermatophyten wie etwa Trichophyton (T.) rubrum auch exotischere Erreger vor wie T. erinacei vor.

Ohne eine adäquate Therapie breitet sich der Nagelpilz auf den gesamten Nagel aus und kann zu einer vollständigen Zerstörung der Nagelplatte führen. Meist bleibt es dann nicht bei einem Nagel – Nagelpilz ist ansteckend und kann weitere Nägel oder die Haut befallen und sich darüber hinaus auf andere Personen bzw. die Familienmitglieder ausbreiten. Eine konsequente Therapie ist daher unbedingt erforderlich.

Ist die Nagelmatrix noch nicht vom Pilz befallen, reicht oft eine lokale Behandlung mit einem fungiziden und sporoziden Nagellack aus, um den Nagelpilz zu kurieren. Bei stärkerem Befall ist zusätzlich eine systemische Therapie erforderlich. Wie Tietz betonte, stellt die topische Behandlung die Grundlage jeder Therapie dar. „Keine Systemtherapie ohne Lokaltherapie“, lautete seine These. Anschaulich belegte Tietz dies anhand eines Fallbeispiels. Bei einem Patienten, der auf eine Systemtherapie ohne topische Anwendung insistierte, verbesserte sich das Erscheinungsbild des befallenen Nagels nur gering. Erst als er einwilligte, regelmäßig auch einen fungizid und sporozid wirkenden Nagellack aufzutragen, wurde die Heilung der Onychomykose erreicht.

Mischinfektionen: Pilze und Bakterien
Immer häufiger kommen laut Tietz Mischinfektionen aus Pilzerregern und Bakterien vor. Handelt es sich bei dem Bakterium um Pseudomonas aeruginosa – eine Infektion, die vor allem durch Gartenarbeit ohne Handschuhe entsteht und auch bei Krankenschwestern auftreten kann – erscheint der betroffene Nagel grünlich verfärbt. Zusätzlich kann der Nagel mit einem Pilz wie etwa T. rubrum infiziert sein. Für diese Fälle rät Tietz ebenfalls zu einem Antimykotikum als Mittel der Wahl. „Das Antimykotikum Ciclopirox verfügt neben fungiziden und sporoziden Eigenschaften auch über eine breite antibakterielle Wirkung. Es ist daher hoch wirksam gegenüber Pilzen und bakteriellen Erregern“, erklärte Tietz. Bei Onychomykose und grünen Nägeln entfernt der Experte die befallenen Nagelanteile zunächst mit 40-prozentigem Harnstoff. Nach dieser Behandlung lässt Tietz die Patienten einmal täglich Ciclopoli Nagellack auftragen, bis der Nagel vollständig gesund herausgewachsen ist.

Überzeugende Studienlage
Die intelligente Kombination aus HPCH-basierter Lackgrundlage und sporozidem Ciclopirox erweist sich auch hinsichtlich der Studienlage als starkes Team im Kampf gegen Nagelpilz. Mehrere klinische Studien haben die hervorragende Wirksamkeit des Anti-Pilz-Lacks gezeigt3,7.

In einer randomisierten Multicenter-Zulassungsstudie7 wurde Ciclopoli Nagellack mit einem wasserfesten Ciclopirox-Referenzlack (8%) und Placebo verglichen. Am Ende des Behandlungszeitraums nach 48 Wochen (Studienende) und nach zwölf Wochen Nachbeobachtungszeit war Ciclopoli dem Placebo signifikant überlegen. Die Ergebnisse erlaubten darüber hinaus eine Überlegenheitsanalyse von Ciclopoli Nagellack gegen den wasserfesten Referenzlack gemäß einer Richtlinie der Europäischen Agentur für Arzneimittel (EMA)8. Nach 60 Wochen war der Unterschied in der Komplettheilung zwischen Ciclopoli Nagellack und Referenzlack und Placebo signifikant (p < 0,05 vs. Referenzlack; p < 0,01 vs. Placebo) zugunsten des Ciclopoli Nagellacks. Verglichen mit dem wasserfesten Referenzlack war die Komplettheilungsrate bei Ciclopoli Nagellack mehr als doppelt so hoch.

Auch im unmittelbaren Vergleich mit einem wasserfesten Amorolfin-5%-Lack erbrachte Ciclopoli in einer randomisierten, klinischen Langzeitstudie3 über 48 Wochen an 137 Patienten mit Nagelpilz am Therapie-Ende signifikant bessere Ergebnisse. Ciclopoli Nagellack wurde hierbei täglich angewendet, der 5%-Amorolfin-Nagellack auf Acrylatbasis wurde zweimal wöchentlich aufgetragen. Nach 48 Wochen war Ciclopoli im Endpunkt Therapie-Erfolg* dem wasserfesten Amorolfin-5%-Lack statistisch signifikant überlegen (58,3% vs. 26,7%; p < 0,001). Diese Überlegenheit zeigte sich ebenfalls hinsichtlich der Komplettheilung nach 48 Wochen (35% vs. 11,7%; p < 0,001).


Quellen:
1 Seebacher C. Action mechanisms of modern antifungal agents and resulting
   problems in the management of onychomycosis. Mycoses 2003; 46: 506-510.
2 Jomard P, Luc J, Roques C. J Mycol Med 2004; 14:78-82.
3 Fachinformation: Ciclopoli gegen Nagelpilz. Stand Jan. 2017.
4 Tietz HJ, Nenoff P. Onychomykose, ein Kronjuwel der Dermatologie. Ästhetische
   Dermatologie 2014, 02:20– 23.
5 Baran R, Hay R, Hanecke E, Tosti A. Onychomykosis the Current Approach
   to Diagnosis and Therapy. Taylor & Francis 2006, 1–2. 
6 Ginter-Hanselmayer G, Weger W, Smolle J. Onychomycosis: a new emerging
   infectious disease in childhood population and adolescents. Report on treatment
   experience with terbinafine and itraconazole in 36 patients. J Eur Acad Dermatol
   Venereol 2008; 22:470–475.
7 Baran R et al. JEADV 2009, 23: 773-781.
8 European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Points to consider on
   switching between superiority and noninferiority, CPMP/EWP/482/99. EMEA,
   London, 1999.


* Die Komplett-Heilung war definiert als Konversion zu negativer KOH-Mikroskopie und negativer Pilzkultur und 100 % geheilter Nagel (verblindeter Gutachter); der Therapie-Erfolg als negative KOH-Mikroskopie und negative Pilzkultur und ≤10 % Restbefall des Nagels (verblindeter Gutachter) und die mykologische Heilung als Konversion zu negativer KOH-Mikroskopie und negativer Pilzkultur.

Ciclopoli® gegen Nagelpilz
Wirkstoff: 8% Ciclopirox. Zusammensetzung: 1 g wirkstoffhaltiger Nagellack enthält 80 mg Ciclopirox. Sonstige Bestandteile: Ethylacetat, Ethanol 96%, Cetylstearylalkohol, Hydroxypropylchitosan, gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Pilzerkrankungen der Nägel durch Dermatophyten und/oder andere Ciclopirox-sensitive Pilze. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen Inhaltsstoff. Kinder unter 18 Jahren (fehlende Erfahrung). Nebenwirkungen: Sehr selten Rötung, Schuppung, Brennen und Jucken an den behandelten Stellen. Warnhinweis: Enthält Cetylstearylalkohol, örtlich begrenzte Hautreizungen (z. B. irritative Kontaktdermatitis) möglich. Apothekenpflichtig. Stand: Jan. 2017. Polichem SA; 50, Val Fleuri; LU-1526 Luxemburg. Mitvertrieb: Almirall Hermal GmbH, Geschäftsbereich Taurus Pharma; Scholtzstr. 3; D-21465 Reinbek info@almirall.de

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